馬漪潔 張玉 陳占軍 鮑樂樂

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院麻醉科 鄭州 450007

病態(tài)肥胖(morbidly obese，MO)是指BMI>35 kg/m2，或BMI>32 kg/m2且合并代謝綜合征的患者[1]。隨著我國人民生活水平的提高，MO患者日益增多，腹腔鏡袖狀胃切除手術(shù)是主要的外科治療手段。而無痛胃鏡是術(shù)前的必備檢查。MO患者往往因頸短，口頸部大量脂肪組織堆積且多合并睡眠呼吸暫停綜合癥，易發(fā)生呼吸抑制，給麻醉的安全性帶來了極大挑戰(zhàn)。丙泊酚是無痛胃鏡檢查的首選鎮(zhèn)靜麻醉藥，但其對循環(huán)、呼吸抑制作用明顯，檢查中低血壓和低氧血癥發(fā)生率高，在MO患者中更為明顯。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮卓類藥物，屬超短效鎮(zhèn)靜麻醉藥物，其清除與體質(zhì)量無關(guān)，無明顯呼吸抑制，在安全性上具有優(yōu)勢[2-3]。本研究擬評價苯磺酸瑞馬唑侖用于MO患者無痛胃鏡檢查的效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。擇期行無痛胃鏡檢查的MO患者60例，年齡24～39歲，ASA分級I～Ⅲ級， BMI>35 kg/m2，或BMI>32 kg/m2且合并代謝綜合征。 無嚴重心、腦、肺，以及肝腎功能異常，無精神疾病及長期服用精神類藥物病史，14天內(nèi)無上呼吸道感染。采用隨機數(shù)字表法分為丙泊酚組(P組)和苯磺酸瑞馬唑侖組(R組)，各30例。

1.2方法術(shù)前禁食8 h、禁水4 h。患者入室后取左側(cè)臥位，開放上肢外周靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。2組均靜脈給予枸櫞酸舒芬太尼注射液7 μg。R組緩慢靜脈注射苯磺酸瑞馬唑侖(批號：2020006，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)10 mg，注射時間30～60 s。P組靜脈注射丙泊酚注射液1.5 mg/kg[4]。待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失，改良警覺鎮(zhèn)靜(MOAA/S)評分<2之后置入胃鏡檢查。檢查中若出現(xiàn)體動，R組單次靜脈推注瑞馬唑侖2.5 mg，P組靜脈推注丙泊酚0.5 mg/kg；若MAP<60 mmHg、HR<50 次/min，分別給予麻黃堿、阿托品糾正；SPO2<90%時，托起下頜，必要時退出內(nèi)鏡面罩加壓給氧。術(shù)畢患者回內(nèi)鏡PACU吸氧觀察并記錄蘇醒時間。

1.3觀察指標分別記錄2組患者入室前(T0)、胃鏡置入時(T1)、胃鏡置入后2 min(T2)，胃鏡退出時(T3)各時間點的MAP、SPO2、HR、RR。比較2組患者MOAA/S評分與蘇醒時間。統(tǒng)計2組檢查中呼吸抑制、低血壓檢查后惡心嘔吐和注射痛不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2不同時點生命體征2組患者T0時的MAP、SPO2、HR、RR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時間點均較T0時有所波動，其中R組的波動幅度小于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T3時2組患者的MAP、SPO2、HR、RR均恢復(fù)至T0時的水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組各時間點的血流動力學(xué)指標比較

2.3術(shù)中鎮(zhèn)靜與術(shù)后蘇醒時間2組患者鎮(zhèn)痛效果滿意，P組蘇醒時間長于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組鎮(zhèn)靜深度各時點MOAA/S評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評分與術(shù)后蘇醒時間比較

2.4不良反應(yīng)R組發(fā)生低氧血癥需要退出胃鏡輔助呼吸、低血壓、注射痛的例數(shù)明顯低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后惡心嘔吐的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)情況比較分)

3 討論

無痛技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胃鏡檢查，極大程度降低了患者對侵入性操作的恐懼和不適感[5]。但由于MO患者氣道和呼吸生理的特殊性，導(dǎo)致氣道狹窄及氧儲備功能下降。研究表明，MO患者發(fā)生嚴重氣道并發(fā)癥的風(fēng)險是普通患者的4倍[6]。由于在胃鏡檢查中還需共用氣道，進一步增加了面罩通氣的困難和發(fā)生低氧血癥的概率，增加了麻醉風(fēng)險。

目前丙泊酚是無痛消化內(nèi)鏡檢查的首選用藥，但其安全性和適應(yīng)性仍有爭議[7]，尤其在MO患者，即使按照總體質(zhì)量的60%,用藥量，呼吸、循環(huán)抑制的發(fā)生率也明顯增高[8]。胃鏡檢查對咽部刺激較大，對鎮(zhèn)靜深度要求高，MO患者丙泊酚的用量不易把控，用量過大極易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制的發(fā)生[6]。苯磺酸瑞馬唑侖作為一種新型的苯二氮卓類藥物，具有起效快、蘇醒時間短、無明顯呼吸抑制及嚴重副作用、藥代動力學(xué)呈線性、清除與體質(zhì)量無關(guān)，以及存在特異性拮抗劑等優(yōu)勢[9]。因此，苯磺酸瑞馬唑侖的安全性更高，更適用于MO患者的無痛胃鏡檢查。

本研究結(jié)果顯示，2組患者T0時的MAP、SPO2、HR、RR差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1、T2時間點均較T0時有所波動，但R組的波動幅度小于P組，且不需要藥物干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。P組有5例出現(xiàn)嚴重低氧血癥，需要退內(nèi)鏡面罩加壓吸氧輔助呼吸。提示苯磺酸瑞馬唑侖對于MO患者呼吸、循環(huán)功能影響更小，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[10]。其主要原因是，由于苯磺酸瑞馬唑侖有代謝快，代謝產(chǎn)物幾乎無藥理作用，其消除也與體質(zhì)量無關(guān)的藥理特性。此外，苯磺酸瑞馬唑侖存在特異性拮抗藥氟馬西尼，且不產(chǎn)生注射痛。

本文為單中心、小樣本研究，且未涉及苯磺酸瑞馬唑侖的適宜劑量，尚需進一步開展大樣本、多中心的研究對本結(jié)果予以驗證。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于MO患者的無痛胃鏡檢查， 對患者的MAP、SPO2、HR、RR影響較小，鎮(zhèn)痛效果滿意，檢查后蘇醒快，不良反應(yīng)少，是安全、有效的MO患者的無痛胃鏡檢查的麻醉方法。