苗戰(zhàn)軍

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)日間病房 鄭州 450003

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖合并代謝綜合征的患者越來越多，因常合并阻塞性睡眠呼吸暫停(abstrcive sleep apnea，OSA)。而嚴(yán)重危及患者的身心健康。減重代謝外科手術(shù)(metabolic and bariatric surgery, MBS)是有效的治療手段，其中腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)因具有操作簡單、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，近年來已逐漸在臨床推廣并成為最常用的MBS術(shù)式[1-2]。本研究通過對50例行LSG的肥胖合并代謝綜合征患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討日間LSG的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2022-01我院胃腸外科行LSG的50例BMI≤40 kg/m2的肥胖合并代謝綜合征患者的臨床資料。LSG的適應(yīng)證和禁忌證均符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。均由同一組醫(yī)生完成LSG。日間組20例均符合我國對日間手術(shù)的定義[4-5]：需在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院全過程，由于肥胖常同時(shí)合并多個(gè)系統(tǒng)代謝異常，作為特殊病例住院時(shí)間可延長至48 h。并符合《腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)日間手術(shù)中國專家共識(shí)(2021版)》中關(guān)于日間LSG的納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)年齡18～60歲。(2)BMI 27.5～40 kg/m2。(3)ASA評分≤3分。(4)合并輕度代謝性疾病，處于可控制狀態(tài)。日間LSG的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)修正手術(shù)，有大型腹部手術(shù)史。(2)一般情況差，無法耐受手術(shù)。(3)胰島素依賴糖尿病。(4)存在凝血功能障礙或正在進(jìn)行抗凝治療。(5)未進(jìn)行糾正的嚴(yán)重OSA。(6)獨(dú)居。常規(guī)組納入同期行LSG治療的30例BMI 27.5～40 kg/m2的患者。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院前1個(gè)月囑2組患者進(jìn)高纖維素、低脂肪食物。并告知LSG的方式、風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期配合事項(xiàng)(如術(shù)后盡早活動(dòng)對達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的重要意義)。日間組入院前于門診完善血、尿常規(guī)，以及肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂六項(xiàng)、病毒四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、呼吸與睡眠監(jiān)測、心電圖、肺功能等檢查。檢查結(jié)果無明顯異常者預(yù)約日間手術(shù)，術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。于手術(shù)當(dāng)天入住日間病房，完成麻醉評估并簽字。術(shù)前0.5～1 h預(yù)防性給予抗生素。手術(shù)當(dāng)天完成入院病歷書寫及術(shù)前手術(shù)簽字。術(shù)前不放置尿管。常規(guī)組入住普通病房后完成上述各項(xiàng)檢查。查結(jié)果無明顯異常者預(yù)約手術(shù)時(shí)間，術(shù)前做好放置尿管等各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，采用傳統(tǒng)4孔法施術(shù)。距幽門4～6 cm處緊貼胃大彎側(cè)用超聲刀逐步離斷大網(wǎng)膜至His角，充分游離胃體、胃底，顯露左膈肌腳，注意保護(hù)胃短血管及脾臟。由麻醉師置入36 F支撐胃管，沿胃小彎至胃竇處用直線切割閉合器距幽門4～6 cm處貼支撐胃管邊緣外1 cm向His角行切割閉合。在距食管左側(cè)緣1～2 cm處離斷胃底。切除大部分胃體及整個(gè)胃底，用倒刺縫合線連續(xù)漿肌層縫合加固胃切緣。將切除的胃組織經(jīng)主操作孔取出，觀察無活動(dòng)性出血后，縫合各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。日間組術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后不留置胃管及尿管。常規(guī)組術(shù)中部分放置腹腔引流管，術(shù)后部分保留胃管及尿管。

1.2.3 術(shù)后管理 常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征和檢測血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)?；颊咄耆逍押蜕w征平穩(wěn)后即可在床上活動(dòng)，術(shù)后4～6 h后無明顯惡心、嘔吐者可少量多次飲水，術(shù)后12 h可由家屬陪同下床活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用昂丹司瓊等止吐藥物[7]。日間組患者依據(jù)PADS評分標(biāo)準(zhǔn)(各項(xiàng)指標(biāo)相加總分10分)[8]評價(jià)患者能否出院。PADS評分≥9分，即可出院；否則48 h內(nèi)不能出院，需轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。常規(guī)組患者進(jìn)半流質(zhì)飲食后無腹痛、腹脹、腹瀉等不適，體溫<37.5℃、氧飽和度>95%、術(shù)后血紅蛋白無明顯下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<14×109/L、C反應(yīng)蛋白<100 mg/L，可自主行走，患者家屬可提供充分的院外照料，口服鎮(zhèn)痛藥可滿意控制疼痛，即可出院[9-10]。日間組將住院時(shí)間控制在48 h以內(nèi)，出院后第1、2、3天進(jìn)行電話或通過微信進(jìn)行隨訪，第1、2周來院復(fù)查。常規(guī)組的住院時(shí)間不予限制。1個(gè)月后2組患者均遵醫(yī)囑定期到門診復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用。(2)并發(fā)癥：惡心嘔吐、切口感染、電解質(zhì)代謝紊亂、肺部感染。

2 結(jié)果

50例患者均成功完成LSG。無1例中轉(zhuǎn)開腹。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。日間組患者的術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖合并代謝綜合征的患者越來越多。因患者往往合并OSA，以及糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病而嚴(yán)重影響其日常學(xué)習(xí)、工作和生活，故需要采取措施進(jìn)行治療。MBS是有效的外科治療手段，其中LSG因具有操作簡單、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床最常采用的MBS術(shù)式。由于日間LSG患者需在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院過程，對手術(shù)適應(yīng)證的要求較高；而肥胖及代謝性疾病患者常同時(shí)合并多個(gè)系統(tǒng)功能異常，因此作為特殊病例，其住院時(shí)間可延長至48 h。本研究中的50例患者均成功完成LSG。無1例中轉(zhuǎn)開腹。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但日間組患者的術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了日間LSG的可行性。

評價(jià)開展日間LSG效果的核心是其安全性。國內(nèi)楊建軍等[11]在一項(xiàng)臨床配對的回顧性研究中納入16例日間LSG患者，術(shù)前的MBI為(34.4±3.8)kg/m2。術(shù)后住院時(shí)間僅為(0.9±0.2)d，顯著短于常規(guī)組的患者，而且2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[12]臨床配對研究中納入250例日間LSG患者，術(shù)前的MBI為(42.2±2.9)kg/m2。平均住院時(shí)間僅為0.3 d，對照組為1.9 d，而且2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，日間組的術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間分別為(0.9±0.1)d、(1.9±0.1)d，均顯著短于常規(guī)組的(3.9±1.2)d、(4.0±1.1)d； 2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了日間LSG不但可顯著縮短患者的住院時(shí)間，而且又沒有增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作、加強(qiáng)術(shù)后管理的基礎(chǔ)上，開展日間LSG是安全的。

術(shù)后盡早開始活動(dòng)對日間LSG患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。本研究通過術(shù)前健康宣教，使患者明白術(shù)后盡早開始活動(dòng)的意義，提高了患者的依從性。由于無腹腔引流管和導(dǎo)尿管引起的疼痛和不適，患者術(shù)后完全清醒和生命體征平穩(wěn)后即主動(dòng)在床上活動(dòng)，術(shù)后12 h在由家屬陪同就下床活動(dòng)。術(shù)后(0.9±0.2)d的PADS評分即≥9分，均順利出院。

治療費(fèi)用是評價(jià)日間LSG經(jīng)濟(jì)效益的重要指標(biāo)。本研究中，日間組的治療費(fèi)用為(4.81±0.68)萬元，而常規(guī)組是(5.32±0.99)萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明日間LSG有助于加快床位周轉(zhuǎn)、減少平均住院日、節(jié)約醫(yī)療資源，可明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者最大受益。但術(shù)后需加強(qiáng)隨訪，建立應(yīng)急預(yù)案，確?；颊咝g(shù)后順利恢復(fù)，避免發(fā)生意外。

綜上所述，嚴(yán)格掌握LSG的適應(yīng)證，充分術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，日間LSG可明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是安全可行的減重手術(shù)模式。本研究納入樣本量較少，而且未行遠(yuǎn)期隨訪以評價(jià)多種體質(zhì)量減少的百分比，故其長期效果還需進(jìn)行大樣本量的前瞻隨機(jī)對照研究予以論證。