王暉 張若涵 羅恒

1)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院外科 南陽 473000 2)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合外科 西安 710032 3)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科手術(shù)室 西安 710032

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，由于肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)、外側(cè)有橈神經(jīng)，肱骨髁內(nèi)、前方有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，而且在神經(jīng)血管束的后方為肱骨，淺面是堅韌的肱二頭肌腱膜，故一旦發(fā)生骨折，很容易傷及這些重要的神經(jīng)、血管，而嚴(yán)重影響患兒的身心健康。因此，需要采取科學(xué)的方法進(jìn)行治療[1-2]。本研究通過對117例行手術(shù)治療的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料進(jìn)行分析， 以探討閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2021-06我院收治的117例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)患兒的癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果確診為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[3]。(2)骨折至手術(shù)時間≤12 h。(3)閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷。(2)肘關(guān)節(jié)畸形。(3)伴有其他部位骨折。按不同手術(shù)方法分為閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定組(閉合組，61例)和肘外側(cè)切開復(fù)位克氏針張力帶固定組(開放組，56例)。2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；純杭议L或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

表1 2組患兒的基線資料比較

1.2手術(shù)方法全麻，患兒平臥。(1)閉合組： C型臂X線機透視下進(jìn)行手法復(fù)位糾正短縮與內(nèi)外翻畸形[4]。效果滿意后，以彈力繃帶固定肘部。常規(guī)消毒、鋪巾，由肱骨外上髁頂點偏后方，與肱骨縱軸呈45°角打入1枚克氏針，穿出對側(cè)骨皮質(zhì)固定；再由肱骨內(nèi)上髁前緣斜向角度打入1枚克氏針，穿出對側(cè)骨皮質(zhì)固定；如有必要，可于外上髁處再打入1枚克氏針以加強固定。C型臂X線機透視固定可靠，剪短克氏針露出皮膚部分后包扎。肘部彎曲90°以石膏托固定[5]。(2)開放組：常規(guī)消毒、鋪巾，將肘關(guān)節(jié)放于伸直位。于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)做一 5 cm “S”形切口，暴露肱骨外上髁，直視下對骨折實施牽引復(fù)位。C型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，由肱骨內(nèi)、外髁下方交叉打入2枚克氏針，固定骨折塊。再次透視觀察克氏針固定滿意后，以“8”字鋼絲張力帶于克氏針尾部加壓固定。縫合切口和石膏托固定。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(針道感染、克氏針?biāo)蓜?、肘?nèi)翻、肘外翻)。(3)術(shù)后6個月時采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)評價肘關(guān)節(jié)功能[6](肘關(guān)節(jié)屈伸功能和提攜角喪失0°～5°為優(yōu)，喪失6°～10°為良，喪失11°～15°為一般，喪失>15°為差)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)2組骨折均完全復(fù)位并愈合良好。閉合組患兒的手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間均短于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒住院時間和骨折愈合時間比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及肘關(guān)節(jié)功能術(shù)后隨訪6個月期間2組并發(fā)癥發(fā)生率和末次隨訪時的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥及肘關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是兒童骨折中較為常見的類型[7]，由于骨折已完全移位，骨折斷端已無骨皮質(zhì)連接，故治療不及時，易造成肘內(nèi)翻、肌攣縮等而影響肘關(guān)節(jié)功能。因此，早期實施手術(shù)良好復(fù)位及牢靠內(nèi)固定尤為重要[8-9]。目前，肘外側(cè)切開復(fù)位克氏針張力帶固定與閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定是臨床常采用的兩種治療手段。

本研究通過對117例行手術(shù)治療的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料進(jìn)行分析， 比較了閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)和肘外側(cè)切開復(fù)位克氏針張力帶固定術(shù)對肱骨髁上骨折患兒的療效。結(jié)果顯示，2組均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后6個月時2組患兒的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均在91%以上。差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但閉合組患兒的手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[10-11]。其原因在于[12-13]：(1)切開復(fù)位克氏針張力帶固定能充分暴露骨折斷端、清除積血；可在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位與克氏針固定，治療效果確切。但其創(chuàng)傷較大，患兒術(shù)后恢復(fù)時間較長。(2)在C型臂X線透視指引下實施閉合復(fù)位克氏針交叉固定術(shù)，不但符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念、可獲得與切開復(fù)位手術(shù)同樣良好的效果，而且僅通過打入克氏針施術(shù)，極大減少了對骨折周圍軟組織的損失，縮短了骨折愈合時間和住院時間。此外，在C型臂X線機透視下，克氏針進(jìn)針點及方向準(zhǔn)確，可有效避免對神經(jīng)、血管的損傷，安全性高。其唯一的缺點是，術(shù)中需反復(fù)透視，對術(shù)者和患兒均會造成一定影響，故必須做好防輻射的保護(hù)措施。

實施中應(yīng)合理掌握相關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。(1)切開復(fù)位適應(yīng)于GartlandⅢ型骨折、肱骨髁上骨折并發(fā)肱動脈或正中神經(jīng)損傷、手法復(fù)位失敗、遠(yuǎn)折段有尺偏移位、骨折時間>2周、合并肘內(nèi)翻畸形，以及不能手法復(fù)位的患兒。對于生命體征不平穩(wěn)者、合并危及生命的重要臟器損傷，以及骨折局部有>8 h開放性傷口的患兒禁忌實施切開復(fù)位手術(shù)。(2)閉合復(fù)位適應(yīng)于新鮮的閉合骨折，以及穩(wěn)定、易于外固定、無開放傷口的骨折患兒。對于開放性骨折、肢體高度腫脹難以復(fù)位、并發(fā)神經(jīng)和(或)血管損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定骨折等患兒，禁忌采用閉合復(fù)位手術(shù)。實施手術(shù)時需注意：(1)患兒的皮膚嬌嫩易破損，要特別注意手術(shù)操作的輕柔性，術(shù)后注意觀察患肢皮膚變化，防止出現(xiàn)壓迫性潰瘍。(2)術(shù)中盡量改變C型臂位置以滿足透視需求，減少對患肢體位的移動。(3)術(shù)畢包扎患肢時，注意繃帶不可太緊，確保繃帶的平整；并注意不可用石膏固定于過度屈肘位，以免影響肢體血運和功能恢復(fù)。(4)術(shù)后囑患兒睡覺時以枕頭墊高患肢，禁止肘部懸吊外展；定期進(jìn)行血循環(huán)狀態(tài)評估，及時調(diào)整石膏外固定及體位。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)與肘外側(cè)切開復(fù)位克氏針張力帶固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折，均有良好效果。但閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)的創(chuàng)傷小，患兒術(shù)后恢復(fù)快，更利于促進(jìn)骨折愈合。