王玉平 張彥武

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(河南省婦幼保健院) 鄭州 450052

以手術(shù)為主的綜合治療策略是目前乳腺癌的首選治療方案，而術(shù)后5 a是乳腺癌復(fù)發(fā)的高危時期，其中術(shù)后3 a內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險最高。出現(xiàn)復(fù)發(fā)可增加治療難度,病死率明顯升高。因此，預(yù)測患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險并制定針對性治療方案意義重大。腋窩淋巴結(jié)清掃是了解淋巴結(jié)狀態(tài)最有效的方式，準(zhǔn)確的病理分期是制定治療方案及判斷預(yù)后的主要依據(jù)[1-2]。目前臨床多依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期第8版，即根據(jù)淋巴結(jié)的清掃數(shù)量和位置實施病理分期[3]。亦有報道[4]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)(positive lymph nodes，PLN)會受到手術(shù)清掃情況及病理檢查影響，兩者中任意一個檢測不足均可造成PLN減少，導(dǎo)致對患者治療方案制定不夠準(zhǔn)確而影響預(yù)后評估，致使患者錯過最佳的治療時機(jī)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(lymph node ratio, LNR)是指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)的比值[5]。有報道LNR反應(yīng)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)及預(yù)測預(yù)后較PLN更有優(yōu)勢[6]。本文通過分析 201例腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的臨床和病理資料，以探討LNR評價腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012-01—2014-12我院行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、切檢淋巴結(jié)總數(shù)至少為10枚的201例腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的臨床及病理資料。均為女性患者，年齡49.45歲(范圍：27～79歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為浸潤性乳腺癌。(2)手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理診斷腋窩淋巴結(jié)陽性。(3)根據(jù)乳腺癌診治指南與規(guī)范實施術(shù)后治療。(4)對術(shù)后出院的患者進(jìn)行5 a隨訪，隨訪記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)行新輔助化療、合并其他惡性腫瘤、姑息切除術(shù)，以及臨床資料不全者。(3)其他惡性腫瘤病史。(4)妊娠哺乳期乳腺癌，T4或炎性乳腺癌患者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法和觀察指標(biāo)本研究共納入201例腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者。搜集上述患者的臨床和病理資料并進(jìn)行隨訪。根據(jù)AJCC第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)病理分期(pN)，分為 pN1、pN2和pN3組。同時計算上述患者的LNR，根據(jù)LNR數(shù)值將其分為LNR1(≤10%)、LNR2(11%～30%)、LNR3(>30%)3組。隨訪開始時間為術(shù)后第1天，隨訪截止時間為2019-12-31，中位隨訪時間為62個月。采用總生存率(overall survival, OS)作為預(yù)后評價指標(biāo)，分析不同病理因素對患者預(yù)后的影響。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。卡方檢驗對影響乳腺癌預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行單因素分析；Kaplan-Meier法繪制患者總生存率的生存曲線；Log-rank檢驗對組間的生存率進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影響患者預(yù)后的單因素分析單因素分析年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、增殖細(xì)胞核抗原Ki-67、原癌基因人類表皮生長因子受體(HER2)狀態(tài)、pN和LNR對乳腺癌患者5 a的OS影響，其中腫瘤大小、HER2狀態(tài)、pN和LNR均是影響乳腺癌患者總生存率的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

2.2pN和LNR對乳腺癌患者OS影響的分析為了進(jìn)一步探討乳腺癌OS的影響因素，我們選取表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的pN和LNR因素進(jìn)行生存分析。結(jié)果表明， pN1組、pN2組、pN3組患者的OS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。LNR1組和LNR2組的 OS相似，LNR3組總生存率最低，3組間的OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。通過圖1、圖2生存曲線可以顯示：LNR預(yù)測患者預(yù)后和pN有相似的價值，且避免了因為淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異帶來的偏差，可作為pN的補(bǔ)充指標(biāo)。(表2，圖1、圖2)

圖1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)不同分組患者的生存曲線

圖2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同分組患者的生存曲線

表1 影響乳腺癌預(yù)后的單因素分析

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)不同分組患者總生存率的比較

3 討論

雖然以手術(shù)為主的綜合治療極大改善了乳腺癌患者的預(yù)后效果[7]，但術(shù)后仍有一些患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是判斷乳腺癌分期的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確的pN有助于臨床醫(yī)師制定治療方案，而且是判斷患者預(yù)后的主要依據(jù)[7]。目前臨床均以國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及AJCC修訂的TNM分期系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量和位置分為不同的亞組，清掃數(shù)量越多，分期越高。但pN分期受到切檢淋巴結(jié)總數(shù)的影響，總數(shù)不足會造成病理分期下降，可能導(dǎo)致患者錯過最佳輔助治療時機(jī)，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。LNR是指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)的比值，在一定程度上避免了pN分期存在的影響因素，能較好反映腋窩淋巴結(jié)分期以及評估患者預(yù)后，盡可能降低乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險[8-9]。

Taghian等[10]的研究表明， LNR比pN能更好地預(yù)測乳腺癌患者的預(yù)后。本研究單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、HER2狀態(tài)、pN，以及LNR均為乳腺癌預(yù)后的影響因素。Log-Rank檢驗分析pN分期和LNR分級對乳腺癌患者OS影響結(jié)果表明，LNR≤0.30者的OS為99.4%，而LNR>0.30者的OS為58.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；pN1組、pN2組和pN3組的OS分別為99.3%、97.5%、30.8%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明LNR預(yù)測患者預(yù)后與pN有相似的價值，且避免了因為淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異帶來的偏差。但LNR存在缺乏對淋巴結(jié)位置信息體現(xiàn)的弊端，因此LNR可作為pN評估乳腺癌患者預(yù)后的補(bǔ)充指標(biāo)[11-12]。楊永龍等[13]對112 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者臨床病理資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，LNR<0.25者的3 a生存率為94.6%，LNR≥0.25者的3 a生存率為84.8%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。且多因素分析顯示， LNR是腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌的獨立預(yù)后因素。楊翠翠等[14]選取2002年至2005年腋窩淋巴結(jié)陽性且切檢淋巴結(jié)總數(shù)≥10枚的乳腺癌患者1 089例，診斷年齡為50歲(范圍：20～81歲)，隨訪時間為68個月(范圍：3～107個月)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、組織學(xué)分級、ER、PR、HER-2、PLN、LNR等均與乳腺癌患者的OS和無復(fù)發(fā)生存(replase free survival, RFS)顯著相關(guān)。Kaplan-Meier法對LNR不同分組分析結(jié)果顯示，LNR高患者組的RFS和OS顯著低于LNR低患者組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中以LNR>0.30患者組的差異最顯著。COX比例風(fēng)險模型分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PLN和LNR同時作為協(xié)變量進(jìn)入模型時，pN已經(jīng)不是乳腺癌患者RFS和OS的獨立預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，長期隨訪結(jié)果顯示， LNR能準(zhǔn)確評估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、危險程度，以及預(yù)后，可為臨床醫(yī)師制定更優(yōu)質(zhì)的治療方案提供理論依據(jù)。