李鑒 李德光 江波 李枝鑫

云南昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 昆明 650000

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中較常見的一種類型，多由車禍傷及高處墜落傷引起。胸腰椎爆裂性骨折極易引起脊柱不穩(wěn)定及神經(jīng)的損傷，因此常采用手術(shù)治療。我們將椎體壓縮程度分為四度，Ⅰ度(輕度)為傷椎椎體壓縮在1/4以內(nèi)，Ⅱ度(中度)為傷椎椎體壓縮1/4～1/2，Ⅲ度(重度)為傷椎椎體壓縮介于1/2～3/4之間，Ⅳ度(極度)為傷椎椎體壓縮>3/4。本研究擬通過病例對(duì)照分析，以探討經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎雙側(cè)置釘短節(jié)段固定治療中重度壓縮胸腰椎的爆裂性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2020-12我院收治的胸腰椎中重度壓縮的爆裂性骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示單節(jié)段胸、腰椎骨折，CT檢查椎體后緣骨塊在椎管內(nèi)占位<1/3，不需要椎管減壓者。(2)骨折發(fā)生在1周內(nèi)，椎體壓縮程度為中重度，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀。MRI證實(shí)為新鮮骨折。(3)無精神、神經(jīng)疾病史，能配合評(píng)估疼痛程度和功能障礙評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的心、肺等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)者。(2)骨質(zhì)疏松、椎體結(jié)核，以及腫瘤等引起的病理性骨折。(3)伴有其他部位骨折，需要延長(zhǎng)臥床時(shí)間者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者56例，根據(jù)患者的意愿將其分為2組，短節(jié)段組31例實(shí)施經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎雙側(cè)置釘短節(jié)段固定，長(zhǎng)節(jié)段組25例實(shí)施傳統(tǒng)后正中入路長(zhǎng)節(jié)段跨傷椎固定。2組均行經(jīng)椎弓根充分植骨術(shù)(人工骨修復(fù)材料 Gr-1 2cm3，北京奧精醫(yī)藥科技有限公司)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法全麻，患者取俯臥位，胸腹部放置“U”形墊，C型臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，常規(guī)消毒、鋪巾。短節(jié)段組：以傷椎棘突為中心，沿正中線縱行切開皮膚約8 cm，逐層切開皮下及深筋膜，順多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙向下鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置釘點(diǎn)。于傷椎上下相鄰椎體置入椎弓根釘，選擇合適的棒連接后撐開復(fù)位。透視復(fù)位滿意，經(jīng)傷椎椎弓根充分植入人工骨。再予傷椎雙側(cè)椎弓根置釘完成最后復(fù)位固定。徹底止血后大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋。見圖1(a,b)。長(zhǎng)節(jié)段組：以傷椎棘突為中心，沿正中線縱行切開皮膚約16 cm，逐層切開皮下及深筋膜，緊貼棘突兩側(cè)椎板的骨膜下剝離軟組織，以充分顯露術(shù)區(qū)椎板及關(guān)節(jié)突外緣。于傷椎上下各兩個(gè)椎體兩側(cè)置入共4對(duì)椎弓根釘，選擇合適的棒連接后撐開復(fù)位。透視復(fù)位滿意，經(jīng)傷椎椎弓根充分植入人工骨，完成復(fù)位固定。徹底止血后大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋。典型病例見圖2(a,b)。

圖1a 短節(jié)段組術(shù)前側(cè)位X線片及CT矢狀位片 圖1b 短節(jié)段組術(shù)后X線片及CT矢狀位片

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中軟組織損傷程度、術(shù)后引流量和第7天的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及住院總費(fèi)用等術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)。將術(shù)后第1天外周靜脈血中的肌酸激酶(CK)的值作為評(píng)價(jià)術(shù)中軟組織損傷程度的指標(biāo)[1]。VAS評(píng)分是在紙上面畫一條長(zhǎng)10 cm的直線，起點(diǎn)為0分表示無痛，終點(diǎn)為10分表示劇痛。得分越高，表示疼痛程度越高[2]。(2)術(shù)前和術(shù)后 3 個(gè)月患者的Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI) 評(píng)分、Cobb角、傷椎前緣高度。ODI評(píng)分包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、坐位、步行、站立、性生活、干擾睡眠、旅游、社會(huì)生活10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)最高5分，最高積分50分。得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[3]。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者年齡、性別以及致傷因素、骨折部位及受傷至手術(shù)時(shí)間等臨床資料相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，短節(jié)段組及長(zhǎng)節(jié)段組分組具有可比性。

2.2術(shù)中情況、術(shù)后臨床指標(biāo)短節(jié)段組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于長(zhǎng)節(jié)段組，術(shù)中軟組織損傷程度、術(shù)后第7天VAS評(píng)分及住院總費(fèi)用明顯低于長(zhǎng)節(jié)段組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的基線資料比較

表2 2組患者的術(shù)中情況、術(shù)后臨床指標(biāo)

2.3隨訪期間并發(fā)癥及手術(shù)前后ODI評(píng)分、Cobb角、傷椎前緣高度出院后均獲隨訪3～36個(gè)月，其間均未發(fā)生斷釘斷棒、骨折不愈合或愈合延遲等并發(fā)癥。2組患者術(shù)前的ODI評(píng)分、Cobb角、傷椎前緣高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的ODI評(píng)分、Cobb角、傷椎前緣高度比較

3 討論

前中柱的穩(wěn)定性在胸腰椎爆裂性骨折治療中占有極其重要的地位，對(duì)于壓縮程度在中重度以上的胸腰椎爆裂性骨折患者，有學(xué)者[4]認(rèn)為應(yīng)行前路手術(shù)，原因在于前路手術(shù)可以在直視下對(duì)破碎嚴(yán)重的椎體、椎間盤進(jìn)行切除，從而更好地減壓固定、植骨融合，以重建前中柱的穩(wěn)定性，在遠(yuǎn)期矯正角度丟失也可以取得良好的效果。但由于前路解剖非常復(fù)雜，創(chuàng)傷大，傷及內(nèi)臟風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)技術(shù)要求高；因此臨床多采用傳統(tǒng)后正中入路實(shí)施手術(shù)。而對(duì)于中重度壓縮的胸腰椎爆裂性骨折，為了維持術(shù)后的穩(wěn)定及避免遠(yuǎn)期矯正丟失，通常選擇長(zhǎng)節(jié)段固定[5-6]。我們認(rèn)為，無論是長(zhǎng)節(jié)段還是短節(jié)段固定，傷椎充分植骨重建前柱穩(wěn)定性對(duì)遠(yuǎn)期固定和矯正丟失至關(guān)重要。我院曾有一例傳統(tǒng)后正中入路長(zhǎng)節(jié)段固定斷棒者，其原因就在于未能使傷椎前中柱充分植骨，沒有重建前柱的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致斷棒。諸多研究認(rèn)為，脊柱主要靠前、中柱承受壓力，然而進(jìn)行傷椎復(fù)位后，傷椎椎體內(nèi)容易形成“空殼樣”，此時(shí)傷椎愈合常呈纖維連接，從而失去前中柱的結(jié)構(gòu)支撐；而經(jīng)椎弓根充分植骨能重建椎體高度，恢復(fù)前、中柱力線結(jié)構(gòu)，可有效增加椎體的負(fù)載能力[7-9]。傳統(tǒng)后正中入路還有一個(gè)缺點(diǎn)在于術(shù)中需要沿椎板貼近骨膜剝離肌肉，范圍較大且對(duì)肌肉組織及神經(jīng)組織的破壞較大，從而易引起術(shù)后椎旁肌肉的缺血和矢神經(jīng)支配，導(dǎo)致頑固性腰背痛的發(fā)生[10]。近年來，由Wiltse[11]改良的經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路治療極外側(cè)性腰椎間盤突出癥及腰椎融合等手術(shù)，給了我們思考的方向。經(jīng)椎旁肌間隙入路可以有效避免椎旁神經(jīng)及血管的損傷，并可保留后方肌肉韌帶復(fù)合體的完整性，從而減少骶棘肌的缺血或矢神經(jīng)性萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)術(shù)后愈合并減低腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生。我們采取此入路，結(jié)合傳統(tǒng)的椎弓根螺釘固定系統(tǒng)，可以使手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量達(dá)到更優(yōu)的效果；而對(duì)于長(zhǎng)短節(jié)段固定的選擇，筆者認(rèn)為，在傷椎椎弓根允許置釘?shù)那闆r下，經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘短節(jié)段復(fù)位固定，經(jīng)椎弓根充分植骨，可以有效維持脊柱的穩(wěn)定性。

本研究正是通過對(duì)比56例胸腰椎中重度壓縮的爆裂性骨折患者的臨床資料，分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎雙側(cè)置釘短節(jié)段固定，經(jīng)椎弓根充分植骨手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中軟組織損傷程度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院總費(fèi)用方面，均較傳統(tǒng)后正中入路長(zhǎng)節(jié)段跨傷椎固定，經(jīng)椎弓根植骨手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。從手術(shù)時(shí)間及術(shù)中軟組織損傷程度來看，經(jīng)椎旁肌間隙入路可以有效避免前路手術(shù)及傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的復(fù)雜解剖，只需從多裂肌與最長(zhǎng)肌的間隙鈍性分離進(jìn)入便可到達(dá)顯露關(guān)節(jié)突，有效避免大幅度剝離椎旁肌，從而減少對(duì)椎旁軟組織的損傷，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；林燦斌等[12]研究發(fā)現(xiàn)：在最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙之間沒有小動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)通過。從術(shù)中出血量及術(shù)后引流量來看，2組差異非常大，原因在于經(jīng)椎旁肌間隙入路對(duì)肌肉及血管的損傷較小，且椎旁肌肉與椎板及棘突貼合緊密無死腔形成的可能性[1]。2組手術(shù)在術(shù)后第7天VAS評(píng)分上對(duì)比，經(jīng)椎旁肌間隙入路優(yōu)于后正中入路，原因在于，多裂肌深部有腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支及腰動(dòng)脈背側(cè)支經(jīng)過，當(dāng)從后正中入路時(shí)，剝離棘突旁多裂肌則容易破壞該神經(jīng)及動(dòng)脈，從而導(dǎo)致術(shù)后肌肉缺血及矢神經(jīng)支配，引起疼痛增加，有關(guān)研究[13]證明矢神經(jīng)支配是術(shù)后疼痛的獨(dú)立的重要因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分相當(dāng)，2組術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度及Cobb角的變化上療效相當(dāng)。證明經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎雙側(cè)置釘短節(jié)段固定，經(jīng)椎弓根充分植骨治療胸腰椎爆裂性骨折在重建脊柱穩(wěn)定性及術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)上具有與長(zhǎng)節(jié)段相當(dāng)?shù)男Ч?組術(shù)后隨訪結(jié)果來看，充分證明2組手術(shù)在遠(yuǎn)期矯正丟失方面無明顯差異。有關(guān)學(xué)者[14]研究也發(fā)現(xiàn)：傷椎置釘有利于恢復(fù)并維持椎體高度，加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性及支撐力，減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失，在長(zhǎng)期的臨床療效上占優(yōu)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)后正中入路傷椎不置釘?shù)牟蛔恪?/p>

綜上所述，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎雙側(cè)置釘短節(jié)段復(fù)位固定，經(jīng)椎弓根充分植骨治療中重度壓縮的胸腰椎爆裂性骨折，能夠取得良好效果。首先，早期手術(shù)是良好復(fù)位的前提，入院后應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，在無手術(shù)禁忌的情況下盡早開展手術(shù)。若手術(shù)時(shí)機(jī)超過早期復(fù)位的最佳時(shí)期，可通過MRI評(píng)估椎體骨髓水腫的程度以判斷是否骨折愈合征象；若骨髓水腫信號(hào)明顯，說明仍可有效復(fù)位。其次，術(shù)中還要做到充分植骨以加強(qiáng)前,中柱的穩(wěn)定性及支撐力。簡(jiǎn)而言之，該手術(shù)雖然為短節(jié)段固定，但在傷椎雙側(cè)均有置釘，且充分經(jīng)椎弓根植骨，有效恢復(fù)了傷椎前中柱的結(jié)構(gòu)支撐，不管是在術(shù)后還是遠(yuǎn)期臨床療效上，均達(dá)到了與長(zhǎng)節(jié)段相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，軟組織創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院總費(fèi)用較低，療效顯著，值得臨床推廣。