張楊 鳳旭東 劉慧 孔二亮 魏海利 方玉花

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

顱腦損傷中最為重要的是腦損傷，對于繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無效，病情加重的顱腦損傷患者，去骨瓣減壓術(shù)因可有效降低顱壓，改善氧氣供給、腦組織順應(yīng)強度和灌注壓強等，已成為臨床常用的一種治療手段[1-3]。研究表明[4-5]，良好的麻醉效果可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度、有利于維持血流動力學(xué)水平穩(wěn)定和腦功能改善。為優(yōu)化麻醉策略，本研究擬比較靜脈全麻與頭部神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻用于去骨瓣減壓術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。急診行去骨瓣減壓術(shù)的腦損傷患者114例，性別不限，年齡44～69歲，BMI 21～25 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級。能理解并配合完成視覺模擬評分法(VAS)評分。無靜脈全麻與頭部神經(jīng)阻滯禁忌證，無長期鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史和本研究相關(guān)麻醉藥物過敏史。采用隨機數(shù)字表法分為頭部神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻組(觀察組)和靜脈全麻組(對照組)，各57例。

1.2麻醉方法術(shù)前指導(dǎo)患者掌握VAS評分方法。進入手術(shù)室后開放靜脈通路，局麻下穿刺橈動脈置管監(jiān)測血壓，記錄患者各項生命體征，吸氧。所有麻醉均由同一組麻醉師完成。對照組麻醉誘導(dǎo)前不實施頭部神經(jīng)阻滯。觀察組麻醉誘導(dǎo)前采取頭部神經(jīng)阻滯：選擇雙側(cè)眶、滑車、耳顳、枕大、枕小等部位，每個部位給予0.5%羅哌卡因2 mL進行神經(jīng)阻滯。靜脈全麻：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，以及羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)?；颊咭庾R消失后行氣管插管，連接機械通氣。丙泊酚、舒芬太尼血漿濃度分別靶控在3.5 μg/mL、2 ng/mL，維持麻醉。根據(jù)手術(shù)情況酌情給予適量肌松藥。持續(xù)用藥至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后3 h、6 h、12 h、36 h采用視覺模擬評分法(VAS)評分[6]評價患者的疼痛程度(計0～10分，0分位無痛，10分為劇痛。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重)。(2)監(jiān)測手術(shù)前后患者的MAP、HR血流動力學(xué)指標(biāo)；采取放射免疫法檢測患者的NSE、S100B腦功能指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后VAS評分觀察組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時點的VAS評分比較分)

2.3腦功能和血流動力學(xué)指標(biāo)術(shù)前2組患者的MAP、HR和NSE、S100B水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的上述指標(biāo)均高于術(shù)前，其中觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后腦功能及血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療腦損傷患者的常用方法之一， 可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流灌注，減輕腦組織的缺血、缺氧狀態(tài)。但由于需行去骨瓣減壓術(shù)的腦損傷患者的腦功能受損，血流動力學(xué)指標(biāo)的波動會增加手術(shù)風(fēng)險；此外，作為第五大生命體征的術(shù)后強烈疼痛刺激，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，從而影響機體的免疫、內(nèi)分泌功能[7-8]。因此，對麻醉的質(zhì)量要求較高。如何有效控制疼痛，維持血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，成為順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。

靜脈麻醉是臨床常用的麻醉方式之一，但用于去骨瓣減壓術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果尚不理想。有研究指出[9-10]，開顱手術(shù)的疼痛刺激主要來自頭皮、骨膜、肌肉等部位[11]。這些組織損傷后釋放激活受體的有害化學(xué)物質(zhì)的疼痛刺激，經(jīng)頭皮前部的三叉神經(jīng)分支和頭皮后部的頸叢分支，傳遞至三叉神經(jīng)核和脊髓背角，再經(jīng)二級神經(jīng)元上傳至丘腦，最終投射至大腦皮層形成痛覺。疼痛的刺激會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使患者血壓升高、心率加快，進一步升高了顱內(nèi)壓、增加了腦氧耗量和病情的加劇[12]。頭部神經(jīng)阻滯可通過抑制細(xì)胞膜Na+通道，降低神經(jīng)傳導(dǎo)性及興奮性，阻滯神經(jīng)中樞傳入傷害性刺激，且阻滯持續(xù)時間較長，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[13]。

本研究在靜脈麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用羅哌卡因?qū)﹄p側(cè)眶、滑車、耳顳、枕大、枕小等多部位進行神經(jīng)阻滯。經(jīng)與對照組進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明頭部神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻的良好鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛時間，對預(yù)防繼發(fā)性腦損傷有積極意義[14]。

MAP、HR是機體主要的血流動力學(xué)指標(biāo)；NSE是神經(jīng)阻滯活性較高的烯醇化酶，S100B是由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌的具有人體認(rèn)知功能作用的特異性標(biāo)志物。兩者均是反映腦功能的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組患者術(shù)后的MAP、HR和NSE、S100B水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明作為酰胺類長效麻醉藥物的羅哌卡因?qū)颊咝难芗吧窠?jīng)系統(tǒng)的毒性均較低，應(yīng)用羅哌卡因?qū)嵤╊^部神經(jīng)阻滯，通過可逆性阻滯鈉離子對神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，阻斷了 C 纖維的傳導(dǎo)，不僅能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，對血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小，而且有助于患者腦功能的改善[15-16]。

綜上所述，頭部神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻用于去骨瓣減壓術(shù)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈全麻，有利于維持患者血流動力學(xué)水平穩(wěn)定和腦功能改善。