佟世界 王軍 譚有志 李寧陽 荊兆鵬 楊錦建 賈占奎

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma, PHEO)是一種罕見的分泌兒茶酚胺的腎上腺髓質(zhì)腫瘤，患者可無癥狀或表現(xiàn)為耐藥的高血壓、心動(dòng)過速和心悸等。傳統(tǒng)開放手術(shù)曾是治療PHEO的首選術(shù)式，麻醉和手術(shù)操作等刺激瘤體，均可釋放大量的兒茶酚胺引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，甚至引發(fā)圍手術(shù)期死亡。1992年Gagner[1]首次報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)治療PHEO，隨后多項(xiàng)研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療PHEO的安全性、可行性[2-4]。近年來，隨著機(jī)器人手術(shù)的普及和發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)治療PHEO的報(bào)道逐漸增多。本研究擬通過病例對(duì)照分析，以探討機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(RALA)和腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(LA)治療大體積(≥5 cm)PHEO的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2015-01—2021-08我院收治的大體積PHEO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、影像學(xué)檢查結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果確診。(2)均由同一術(shù)者實(shí)施經(jīng)前腹RALA和LA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一期行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)者。(2)一期行其他手術(shù)治療，或中轉(zhuǎn)開腹者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的PHEO患者57例。依據(jù)手術(shù)方法分為RALA組(28例)和LA組(29例)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者術(shù)前均常規(guī)服用α受體拮抗劑并給予擴(kuò)容和補(bǔ)液治療。根據(jù)患者的血壓和心率調(diào)整劑量，必要時(shí)加鈣拮抗劑和β受體拮抗劑。當(dāng)患者血壓和心率穩(wěn)定后安排手術(shù)。經(jīng)口氣管插管，靜吸復(fù)合全麻，橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓，留置尿管。取健側(cè)臥位，腰部略抬高，雙上肢固定在固定架上。RALA組：患側(cè)腹直肌外緣平臍穿刺建立人工氣腹，放置Trocar作為鏡頭孔，鏡頭直視下放置Trocar(圖1A。左側(cè)腎上腺腫瘤者不需在腹中線劍突下放置Trocar)。打開側(cè)腹膜，暴露Gerota筋膜。(病變位于右側(cè)時(shí)，需挑起肝臟)切開腎上極上方的Gerota筋膜。由于瘤體較大，盡量不要較大幅度牽拉和移動(dòng)腫瘤。先處理腎上腺中央靜脈，若處理困難，可先處理腫瘤周圍組織。分離出腎上腺中央靜脈后應(yīng)用Hem-o-lok夾住剪斷，完整切除腫瘤及腎上腺。LA組：在平臍患側(cè)腹直肌外緣穿刺，建立人工氣腹后，放置Trocar作為鏡頭孔。鏡頭直視下放置Trocar(圖1B。左側(cè)腎上腺腫瘤者不需在腹中線劍突下處放置Trocar)。手術(shù)步驟如RALA組。

A：經(jīng)前腹入路機(jī)器人Trocar 位置 B：經(jīng)前腹入路腹腔鏡Trocar 位置

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、輸血率、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(hemodynamic instability, HI)發(fā)生率、血管活性藥物使用率和術(shù)后ICU轉(zhuǎn)入率、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間定義為手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束時(shí)間(不包括麻醉誘導(dǎo)、消毒鋪巾和機(jī)械臂對(duì)接時(shí)間)。HI定義為血壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或平均動(dòng)脈壓<60 mmHg[5]。(2)術(shù)后并發(fā)癥：感染、低血壓、應(yīng)激性潰瘍出血、心律失常。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。其中腫瘤長(zhǎng)徑定義為腫瘤最大直徑。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況2組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、血管活性藥物使用率、HI發(fā)生率，以及術(shù)后ICU轉(zhuǎn)入率、引流管拔除時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RALA組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于LA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

2.3術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

自從2001年Horgan[6]等報(bào)道了第1例RALA，隨后多項(xiàng)研究證實(shí)RALA的安全性、可行性[7-8]。近年來，隨著RALA報(bào)道的增多，臨床逐漸開始關(guān)注RALA治療PHEO的問題。Aliyev[9]等比較了40例RALA和25例LA的效果，結(jié)果表明，兩者的安全性和可行性相當(dāng)。Ma[10]等采用前瞻性對(duì)比70例LA和70例RALA的效果，結(jié)果表明，RALA組手術(shù)時(shí)間短于LA組，但RALA組需要更多的總住院費(fèi)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于大體積的PHEO，RALA的優(yōu)勢(shì)可能更明顯。Fu[11]對(duì)比了32例經(jīng)后腹入路RALA和19例經(jīng)后腹入路LA、治療長(zhǎng)徑≥6 cm的PHEO。結(jié)果顯示，RALA組HI的發(fā)生率低于LA組，術(shù)中出血量少于LA組，術(shù)后住院時(shí)間短于LA組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡是治療PHEO的首選術(shù)式。但對(duì)于腹腔鏡治療大體積PHEO一直存在爭(zhēng)議，主要的風(fēng)險(xiǎn)為術(shù)中瘤體殘留破損以及隨后潛在的腫瘤局部復(fù)發(fā)問題。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技能的提升，多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡治療長(zhǎng)徑≥6 cm的PHEO患者，同樣是安全、有效的[12-13]。目前大體積PHEO的閾值為5～10 cm，普遍認(rèn)為是6 cm[14-15]。由于本研究樣本量有限，故選取腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm的PHEO患者作為研究對(duì)象。

處理較大體積的PHEO，手術(shù)視野和操作空間尤其重要。相同的手術(shù)入路途徑，RALA較LA有手術(shù)視野和操作空間大的優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人鏡頭放大倍數(shù)可達(dá)10倍以上，使術(shù)野更加清晰，可更好顯示瘤體周圍的臟器和血管，減少周圍臟器和血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人的機(jī)械臂自由度大，靈活性高，可在狹小的操作空間進(jìn)行精準(zhǔn)操作，有利于減少對(duì)瘤體及其周圍組織的損傷。雖然本研究中2組的術(shù)中失血量、輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RALA組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于LA組。這說明RALA治療大體積PHEO對(duì)周圍組織損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。隨著機(jī)器人手術(shù)熟練度的提高，術(shù)中失血量會(huì)進(jìn)一步減少。

血流動(dòng)力學(xué)是評(píng)價(jià)PHEO切除術(shù)效果的重要安全指標(biāo)，尤其是大體積PHEO更容易發(fā)生HI。有人認(rèn)為，RALA中施術(shù)者缺乏觸覺反饋，可能導(dǎo)致不當(dāng)?shù)哪[瘤操作而無意增加兒茶酚胺的釋放，這可能增加出血、HI，甚至發(fā)生術(shù)中高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)[16]。也有人認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)更加精細(xì)操作使?fàn)坷蛿D壓腫瘤的概率大大減少，從而減少術(shù)中血壓波動(dòng)[17]。本研究2組術(shù)中HI發(fā)生率以及術(shù)中血管活性藥物的使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明RALA治療大體積PHEO的HI風(fēng)險(xiǎn)與腹腔鏡相似。

手術(shù)時(shí)間是評(píng)價(jià)PHEO切除術(shù)效果的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究RALA組的手術(shù)時(shí)間短于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得益于：(1)機(jī)器人具有更高放大倍數(shù)的三維視野。(2)術(shù)者采取坐姿，可一定程度上緩解疲勞，尤其對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。(3)機(jī)器人符合人體動(dòng)力學(xué)，操作更加舒適、流暢。(4)高靈活性的機(jī)械臂可更好處理粘連組織和周圍血管。

治療費(fèi)用是評(píng)價(jià)機(jī)器人手術(shù)效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示，RALA比LA的治療費(fèi)用高[10,18]。主要原因?yàn)闄C(jī)器人的特有耗材以及開機(jī)保養(yǎng)費(fèi)用高。這是限制機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)推廣的原因之一。值得注意的是，Brunanud[19]等的研究表明，每年增加的機(jī)器人數(shù)量和機(jī)器人系統(tǒng)的折舊對(duì)降低成本是有效的。在未來的大容量機(jī)器人手術(shù)中心中，機(jī)器人手術(shù)將變得更便宜[20]。

本研究不足之處為：(1)由于PHEO是一種少見的疾病，同一施術(shù)者行大體積PHEO切除手術(shù)例數(shù)較少，導(dǎo)致納入的樣本量較小。(2)本研究為單中心回顧性對(duì)照研究，時(shí)間跨度大，圍手術(shù)期處理無法完全一致；患者對(duì)于術(shù)式的選擇上也容易受經(jīng)濟(jì)等因素的影響。(3)隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，對(duì)于大體積PHEO患者，RALA與LA具有相似的安全性、可行性。但RALA具有更加靈活、高效，能縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。