梁瑩 周良 侯廣軍 張萬存 耿憲杰

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院) 普外科 鄭州 450018

兒童消化道異物類型多種多樣，是兒童常見的急癥之一，大多通過觀察及內鏡治療能取得良好效果。體積大的磁性物品、尖銳且具有腐蝕性的異物，可導致黏膜潰瘍、消化道梗阻或穿孔、化膿性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，甚至發(fā)生大血管破裂導致死亡[1]。雖然2015年北美兒童胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學會(NASPGHAN)發(fā)布了兒童消化道異物管理方法[1]，中華醫(yī)學會消化內鏡學分會發(fā)布了上消化道異物內鏡處理的專家共識[2]，但目前國內暫無針對兒童的相關指南。本研究擬通過對消化道異物患兒臨床資料回顧性分析，探討兒童消化道異物的臨床特點及外科手術治療的經驗，為臨床診治工作提供相應依據(jù)，以提高診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2021-06我院收治的消化道異物患兒的臨床資料。納入標準：年齡<14歲，有異物攝入病史，影像學等術前檢查發(fā)現(xiàn)異物，或在術中最終確診。消化道異物均經外科手術取出。排除標準：合并消化道大出血、心肺功能不全，以及休克的患兒。研究最終確定接受手術治療的消化道異物患兒78例。

1.2方法回顧性收集符合上述納排標準的消化道異物患兒的一般資料，包括異物類型、停留部位、誤吞時間、臨床表現(xiàn)、手術方式、手術時間、術中失血量、術后住院時間和術后并發(fā)癥等。所有患兒均獲系統(tǒng)隨訪3個月以上，內容包括切口愈合情況，有無腹痛、嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀，進食情況，以及有無再入院治療。

1.3統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0版本統(tǒng)計學軟件對結果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量均以均數(shù)±標準差或中位數(shù)[最小值～最大值或第25和第75四分位間距(Interquartile range, IQR)]表示。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示。

2 結果

2.1一般臨床資料與異物情況在78例患兒中，男53例(67.9%)，女25例(32.1%)；59例(75.6%)發(fā)生在年齡<3歲的嬰幼兒。18例(23.1%)異物停留時間≤ 24 h，>24 h者60例(76.9%)。消化道異物種類依次為磁力珠、紐扣電池、銳器類異物(回形針、螺絲釘、魚骨、棗核等)、“海洋寶寶”吸水膨脹球、毛發(fā)結石、濕紙巾。異物分別滯留在胃、十二指腸、空腸、回腸、回盲部、結腸直腸，以及腹腔。見表1。

2.2臨床表現(xiàn)與檢查結果78例患兒中，從吞食異物到就診時間為8 h～1個月，但有部分患兒無法明確具體誤吞時間?；純壕驮\時臨床表現(xiàn)主要為腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱，以及腹部壓痛。其中10例患兒偶有嘔吐和輕度貧血，13例有嘔吐、腹痛，16例有發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛，余患兒無特異性表現(xiàn)。78例患兒術前經腹部超聲、胸腹部X線檢查，部分患兒行CT檢查。腹部X線提示有腸梗阻征象32例，異物征象67例，氣腹征表現(xiàn)14例。超聲發(fā)現(xiàn)胃內異物7例，CT提示直腸異物(棗核)1例。4例“海洋寶寶”吸水膨脹球腹部X線不顯影。余術前影像學檢查未見異物，系在術中確診。

2.3外科手術治療情況開腹手術15例(其中6例是腹腔鏡中轉開腹)，腹腔鏡手術63例。無消化道穿孔的患兒中，磁力珠導致的腸腔堵塞， “海洋寶寶”吸水膨脹球、毛發(fā)結石，或異物長期滯留引起的消化道梗阻，均行消化道縱向切開，取出異物后橫行縫合切口。對合并消化道穿孔的患兒，經穿孔取出異物或在腹腔內找到異物后，行穿孔修補、腸切除腸吻合和(或)腸造瘺術(見表1)。術中需仔細探查并與術前影像學檢查核對異物數(shù)目。金屬異物術中行C型臂X線機透視，避免遺漏。78例患兒共存在43處消化道穿孔或內瘺(空腸16處，回腸19處，胃、回盲部、橫結腸、乙狀結腸各2處)，6例腸系膜受擠壓損傷。手術時間(97.5±27.3) min，術中失血量(20.2±4.3) mL，住院時間10 d (范圍：8～23 d)。

表1 78例經外科手術治療的消化道異物患兒的臨床資料

續(xù)表1 78例經外科手術治療的消化道異物患兒的臨床資料

2.4隨訪及預后所有患兒術后均獲3個月～2 a有效隨訪，6例患兒在術后1個月后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，經非手術治療緩解。其余患兒均恢復良好。

3 討論

消化道異物可發(fā)生在兒童各個年齡段，以幼兒期多發(fā)，男童明顯多于女童。該年齡段兒童好奇心較強，且尚未建立安全意識，喜歡將觸及的物體放入口中誤食而導致意外。雖然多數(shù)預后良好，但少數(shù)仍可導致嚴重并發(fā)癥甚至死亡[3]。因此，對于消化道異物的預防極其重要。在日常生活中，要注意看好兒童身邊物品，家中幼兒能觸及的地方，盡量不要擺放細小物品。若出現(xiàn)誤食未能自行咳出，則要立刻就診，及時處理。

目前臨床主要采取內鏡取出消化道異物[4-5]，但仍有約1.00%的患者需要外科手術干預[6]，腹腔鏡手術為首選。進腹后需根據(jù)術前輔助檢查定位尋找異物，先探查受累腸管大致部位及異物的數(shù)目，如果多段腸管受累，或腸管間相互致密粘連，應及時中轉開腹手術。雖然兒童消化道異物種類多種多樣，各類型異物所造成的風險卻截然不同。有研究表明，消化道異物的種類、數(shù)量、在消化道停留時間與并發(fā)癥風險密切相關[7]。因此需要評估患兒的病情后制定個體化治療方案。

磁力珠又稱巴克球，直徑3～5 mm，表面涂有彩色，可以相互吸引排列，組成各種不同的形狀，是一種益智玩具。由于磁力珠體積較小，數(shù)量較多，一旦誤食，多個磁性異物在不同位置相互吸引，使消化道受壓梗阻產生并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約50%[8]。Cox等[9]研究表明，一旦強力磁鐵相互吸引，中間夾有腸管，會快速導致腸壁壞死。本研究發(fā)現(xiàn)需要外科手術干預的消化道異物主要是磁力珠，由于磁力珠具有很高的磁力，一旦誤食多顆，會將消化道、腸系膜等組織互相吸在一起，致消化道受壓梗阻、穿孔以及形成內瘺。因此，兒童監(jiān)護人員需認識到磁力珠的潛在危害性，避免孩子接觸，并對孩子進行教育。

紐扣電池可通過直接壓迫、局部電流、電池內堿性液體的泄漏等引起消化道穿孔及內瘺等并發(fā)癥，發(fā)生率約0.165%。累及主動脈大血管可致死，病死率約0.04%[10]。而銳器類異物可直接損傷消化道而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至發(fā)生消化道大出血。建議采取手術緊急或盡早取出。

“海洋寶寶”在消化液中吸水膨脹，容易導致腸梗阻，但患兒早期無癥狀，以后逐漸出現(xiàn)不全性腸梗阻，逐漸加重，進展為完全性腸梗阻。術前檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅提示腸管擴張，可在術中確診。因此，在出現(xiàn)腸梗阻保守治療無效時，應及時手術探查，提高治療效果，以免引起化學性中毒、電解質代謝紊亂，甚至腸穿孔等。毛發(fā)結石和食入濕紙巾為智力發(fā)育異常的大齡患兒，以腹脹、腹痛、嘔吐等消化道梗阻癥狀多見，需行手術治療。

綜上所述，兒童消化道異物的臨床特點多樣，重在預防。誤食后及時就診，早診斷，積極制訂合適的方案，并謹慎操作，以避免二次傷害，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。同時應加強對患兒家屬及學校的宣傳和培訓，以提高其風險防控意識。