陳長(zhǎng)生

(洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽(yáng) 471000)

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)退行性改變，進(jìn)而形成骨贅，引起股四頭肌萎縮、膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，降低患者生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)階段全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的重要治療手段，可以改善膝功能、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量[2]。膝前痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為常見的問題，首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛的發(fā)生率為2%～25%[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用外側(cè)支持帶松解能有效減少退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝前痛的發(fā)生[4]?；诖?，本研究探討單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解在退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用，為臨床治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2019年3月至2020年3月98例退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方法不同分為A組(n=45)和B組(n=53)。A組在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解，B組在術(shù)中行髕骨縮小。A組男27例，女18例；年齡54～78歲，平均(64.8±4.9)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(2.1±0.3)年；患側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)21例。B組：男31例，女22例；年齡53～76歲，平均(64.3±4.6)歲；病程1～4年，平均(2.2±0.3)年；患側(cè)：左側(cè)29例，右側(cè)24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]中退行性膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；③行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④近期未接受其他相關(guān)治療；⑤患者知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、軟組織損傷者；②合并骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎和骨髓腫瘤者；③膝關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直無法屈曲者；④患肢存在手術(shù)史者；⑤多器官嚴(yán)重功能障礙者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成，避免不同醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)問題引起的結(jié)果偏差。兩組在術(shù)前30 min給予抗生素常規(guī)預(yù)防感染，所有患者均進(jìn)行全麻，并在止血帶下進(jìn)行手術(shù)。于患者膝前做縱切口，切開皮膚和皮下組織，手術(shù)入路選擇髕骨旁內(nèi)側(cè)入路。

B組：?jiǎn)蝹?cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髕骨縮小。進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，將患者膝關(guān)節(jié)伸直，確保髕骨充分暴露，使用咬骨鉗對(duì)髕骨周圍增生骨贅進(jìn)行清除，并使用擺鋸對(duì)髕骨周緣進(jìn)行打磨，修整髕骨關(guān)節(jié)面，將前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板進(jìn)行切除，對(duì)髕骨外側(cè)皺襞進(jìn)行松解，可保留適量脂肪墊。脛骨經(jīng)髓外定位，垂直脛骨機(jī)械軸，后傾6°截骨；股骨經(jīng)髓內(nèi)定位，外翻6°截骨。脛骨近端旋轉(zhuǎn)力線選擇脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3處，股骨旋轉(zhuǎn)力線以股骨后髁線外旋3°截骨。完成解骨后，對(duì)屈伸間隙進(jìn)行平衡，完成后，放置假體和骨水泥，常規(guī)電灼髕骨周圍，以去神經(jīng)化，切口使用大量生理鹽水進(jìn)行沖洗，并進(jìn)行逐層包扎，結(jié)束包扎后松解止血帶。 A組：?jiǎn)蝹?cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解。髕骨縮小操作與B組相同，使用“無拇指”試驗(yàn)對(duì)患者髕骨軌跡進(jìn)行評(píng)估，從股外側(cè)肌腱下方1/3處至髕骨下極5 cm處，由內(nèi)向外用電刀對(duì)外側(cè)支持帶進(jìn)行松解，深度不能超過支持帶厚度，操作過程中避免損傷膝上動(dòng)脈。

兩組術(shù)后48 h鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者使用助行器輔助下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)肌肉收縮功能訓(xùn)練。術(shù)后72 h常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后72 h給予患者帕瑞昔布鈉，用于鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①膝前痛及髕骨軌跡不良發(fā)生情況。記錄并比較兩組膝前痛及髕骨軌跡不良發(fā)生率。髕骨軌跡不良判定標(biāo)準(zhǔn)參考Bindelglass法，髕骨移位>5 mm或髕骨傾斜>5°即為髕骨軌跡不良。②膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能。在術(shù)前及術(shù)后1年采用KSS評(píng)分[6]和Feller評(píng)分[7]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能。③并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組切口感染、切口皮緣壞死、切口裂開和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝前痛及髕骨軌跡不良發(fā)生情況

A組膝前痛發(fā)生率6.67%低于B組22.64%(P<0.05)；兩組髕骨軌跡不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組膝前痛及髕骨軌跡不良發(fā)生情況比較(n，%)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能

術(shù)前，兩組KSS評(píng)分、Feller評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組KSS評(píng)分、Feller評(píng)分較術(shù)前均升高，且A組高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能比較分)

2.3 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨著社會(huì)人口老齡化的到來而不斷升高[8]。退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的病變部位包括滑膜、軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨組織，多為環(huán)境、機(jī)械性及遺傳等因素綜合作用所致[9-10]。生物應(yīng)力異常是引起退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的重要因素，細(xì)胞及組織生物學(xué)在異常應(yīng)力的作用下會(huì)發(fā)生改變。關(guān)節(jié)軟骨及內(nèi)骨的應(yīng)力承載能力降低，可造成膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物過度磨損；關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高，可促進(jìn)退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部軟組織機(jī)械積累性損傷。退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法包括手術(shù)及非手術(shù)治療，對(duì)于生活品質(zhì)受到影響的患者常接受手術(shù)治療[11]。

膝前痛的發(fā)生與髕骨關(guān)節(jié)間應(yīng)力及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡有關(guān)，髕骨關(guān)節(jié)間應(yīng)力增加及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常會(huì)引起膝前痛。有研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行髕骨減壓，可以有效減少術(shù)后膝前痛[12]。本研究結(jié)果顯示，A組膝前痛發(fā)生率低于B組，與上述研究結(jié)果相符，表明在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解能減少退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝前痛的發(fā)生。分析原因?yàn)橥鈧?cè)支持帶松解可以減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的髕骨關(guān)節(jié)間摩擦力增加，改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，進(jìn)而降低膝前痛的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后1年KSS評(píng)分、Feller評(píng)分高于B組，與趙傳喜等[13]研究結(jié)果一致，提示在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解能促進(jìn)退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)及髕骨功能的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)功能與髕骨功能密切相關(guān)，髕骨是伸膝裝置中較為重要的部分，髕骨功能在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與膝前痛中發(fā)揮著重要作用[14]。外側(cè)支持帶松解能改變髕骨關(guān)節(jié)的壓力分布，減少髕骨關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力，調(diào)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)適合角，可糾正關(guān)節(jié)面的軟骨變性，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)及髕骨功能。切口感染、裂開及皮緣壞死是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，且有研究發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不松解外側(cè)支持帶與松解患者的并發(fā)癥發(fā)生情況基本相同[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，與其研究結(jié)果一致，提示在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎并不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨縮小聯(lián)合外側(cè)支持帶松解可以減少退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝前痛的發(fā)生，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能的恢復(fù)，安全性較好。