蕭慧敏 ，陳 玲，廖艷霞，秦姣紅，梁健雁

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市厚街醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523900)

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率顯著提高[1]。然而，由于早產(chǎn)兒的各器官發(fā)育尚不完善，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需依賴靜脈營養(yǎng)補給，以滿足其正常生長需求[2-3]。外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是進行靜脈營養(yǎng)補給的常用方法，能為早產(chǎn)兒的營養(yǎng)提供快速通道，并可及時給予靜脈補液，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。但早產(chǎn)兒皮膚薄嫩、水腫，血管細微隱匿常導(dǎo)致PICC穿刺失敗，影響置管效果。早產(chǎn)兒出生早期，其臍靜脈管徑較大，臍靜脈置管難度較小，能夠快速建立靜脈通道，避免因血管細導(dǎo)致的穿刺失敗。臍靜脈置管作為早產(chǎn)兒早期腸道外營養(yǎng)的有效通道，可短時間內(nèi)給予靜脈營養(yǎng)支持，但其置管時間不得超過14 d，長時間置管易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，對于需長時間靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒有一定的局限性。經(jīng)過1～2周過渡后，再實行PICC置管，可提高置管穿刺成功率，為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)支持以彌補臍靜脈置管的不足，故兩者聯(lián)合使用有其必要性。本研究將探討臍靜脈置管聯(lián)合PICC對早產(chǎn)兒生長的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市厚街醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒70例，將其隨機分為兩組。對照組35例，男18例，女17例；胎齡28～34周，平均(30.3±1.0)周；出生體重1 068～2 046 g，平均(1 621.3±210.4)g。觀察組35例，男17例，女18例；胎齡28～34周，平均(30.3±1.0)；出生體重1 072～2 051 g，平均(1 619.9±211.5)g。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC和臍靜脈置管適應(yīng)證；②凝血功能正常；③患兒家屬知情，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜炎、菌血癥、臍部炎癥或其他嚴重感染性疾?。虎诤喜⑾忍煨约膊≌?；③染色體異常、外科急癥或重大先天性畸形患兒。

1.2 方法

兩組進行靜脈置管時參照《實用新生兒學(xué)》有關(guān)章節(jié)實施，患兒出生后5～7 d行外周靜脈留置針。

對照組采用PICC置管，使用75%酒精消毒穿刺部位3次，再使用安爾碘在擬插管部位消毒3次。采用1.9F規(guī)格的單腔硅導(dǎo)管。首先，選擇上肢貴要靜脈進行置管穿刺，穿刺失敗或顯露不佳，再選擇下肢靜脈、頭皮靜脈或肘部其他靜脈進行穿刺。PICC置管完成后使用X線檢查導(dǎo)管位置，確保導(dǎo)管前端位于膈上0.5～1.0 cm，否則需要及時拔除，重新置管。PICC置管原則上保留2周，若需要延長置管應(yīng)保證導(dǎo)管通暢、固定牢固，預(yù)防感染。

觀察組采用臍靜脈置管聯(lián)合PICC置管，臍靜脈置管常規(guī)消毒后使用手術(shù)刀將臍帶剪短，確保臍帶根部剩余1 cm左右。暴露出臍動脈和根臍靜脈，辨認出臍靜脈后，用血管鉗提起臍帶，將導(dǎo)管插入臍靜脈，與下腹部呈60°角，方向偏右上約30°向頭側(cè)推進，導(dǎo)管向前送時輕輕回抽注射器，出現(xiàn)血液回流后停止，并以生理鹽水肝素液封管。臍帶根部使用臍帶線扎緊，并在臍帶兩端縫合以固定導(dǎo)管位置，敷料包扎。臍靜脈置管完成后，采用X線檢查，若導(dǎo)管末端位于膈上0.5～1.0 cm，則為置管成功，否則需要及時拔除，重新置管，荷包縫合臍殘端與導(dǎo)管。置管成功后，采用生理鹽水清潔臍周圍皮膚，并使用水膠體敷料貼敷。待情況好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)并發(fā)癥或?qū)Ч芰糁脮r間超14 d時拔管。PICC置管同對照組，并于PICC置管后按照早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理指南給予靜脈營養(yǎng)輸注，包括氨基酸、脂肪乳等。

1.3 觀察指標(biāo)

①PICC 1次穿刺成功率和住院時間。②一般觀察指標(biāo)：恢復(fù)出生體重日齡，達足量喂養(yǎng)日齡，住院期間日均體重增加量。③并發(fā)癥：靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血液感染、滲血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PICC穿刺成功率和住院時間

對照組1次穿刺成功率為77.14%，觀察組1次穿刺成功率為94.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.200，P<0.05)；對照組住院時間為(55.1±5.6)d，觀察組住院時間為(42.7±4.6)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.149，P<0.05)。

2.2 生長情況

觀察組患兒恢復(fù)出生體重日齡、達足量喂養(yǎng)日齡短于對照組，住院期間日均體重增量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組生長情況比較

2.3 不良情況

兩組導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血液感染、滲血發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良情況比較(n，%)

3 討論

早產(chǎn)是造成新生兒死亡的重要原因之一，尤其是出生超低體重兒或出生極低體重兒，其血管壁薄、淺表靜脈較細，不利于建立靜脈通道，給臨床施救帶來一定的困難[4-5]。目前，PICC置管因其可留置較長時間，已成為建立靜脈通道的主要手段，但由于早產(chǎn)兒生理解剖的特殊性，致使PICC置管穿刺成功率較低，置管效果不理想。PICC置管是經(jīng)外周靜脈血管進入上腔靜脈通路，而臍靜脈置管是沿臍靜脈進入下腔靜脈通路，兩者聯(lián)合使用在早產(chǎn)兒的臨床治療上均具有重要意義[6-7]。

早產(chǎn)兒臍靜脈管腔較大，經(jīng)臍部靜脈置管操作簡單、插管成功率高，可快速建立靜脈通道，在短時間內(nèi)滿足患兒營養(yǎng)需求[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC置管1次穿刺成功率高于對照組，住院時間短于對照組，恢復(fù)出生體重日齡、達足量喂養(yǎng)日齡均短于對照組，住院期間日均體重增量高于對照組，靜脈炎發(fā)生率低于對照組，表明臍靜脈置管聯(lián)合PICC置管能改善早產(chǎn)兒生長情況，提高PICC 1次穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。早產(chǎn)兒生理機能不成熟，需持續(xù)輸液維持電解質(zhì)酸堿平衡，靜脈輸注藥物或營養(yǎng)液是對癥治療和穩(wěn)定患兒血糖的重要手段。而早產(chǎn)兒外周血管發(fā)育尚未成熟，血管壁極薄，血管細小，加上患兒易出現(xiàn)哭鬧情況，致使PICC置管容易出現(xiàn)不回血，需再次穿刺等情況，不利于盡早給予患兒營養(yǎng)支持。斷臍后靜脈粗大，易分辨，有利于臍靜脈置管，提高置管成功率，從而能夠盡早建立靜脈通道，為早產(chǎn)兒提供靜脈營養(yǎng)。臍靜脈置管因留置時間較長，導(dǎo)管彈性較好，因而有較高的應(yīng)用價值。另外，臍靜脈置管能夠滿足采血或經(jīng)臍靜脈注射藥物，可有效避免反復(fù)操作引發(fā)感染。早產(chǎn)兒在經(jīng)過2周的臍靜脈置管過渡后，皮膚水腫減輕，周圍循環(huán)改善，貴要靜脈明顯顯露，PICC置管難度明顯降低，可提高置管成功率，可減少多次穿刺造成的損傷，減少靜脈炎的發(fā)生[9-10]。此時應(yīng)用PICC穿刺置管可提供穩(wěn)定的靜脈輸液通路，且留置時間較長，能夠滿足患兒長時間置管的需求。臍靜脈置管與PICC置管聯(lián)合使用，能盡早給予患兒靜脈輸液，并能24 h為患兒提供靜脈營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)物質(zhì)的供給，滿足患兒的正常生長需求，使患兒盡早恢復(fù)出生體重，早日實現(xiàn)足量喂養(yǎng)日齡，促進其早日康復(fù)，縮短住院時間[11-12]。此外，在對早產(chǎn)兒進行臍靜脈置管和PICC置管時，要求操作者嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺動作應(yīng)輕柔，確保導(dǎo)管能夠順利通過。拔管時應(yīng)注意檢查導(dǎo)管的完整性，以免折斷，若出現(xiàn)滲液應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，防止出現(xiàn)深部感染。

綜上所述，臍靜脈置管聯(lián)合PICC置管能順利建立靜脈通道，及時為患兒提供營養(yǎng)支持，滿足患兒正常生長需求，具有較好的臨床應(yīng)用價值。