余浪 蔣志平

靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）是負(fù)責(zé)各個(gè)病區(qū)集中調(diào)配、混合、核查、下發(fā)靜脈藥物的管理模式，從而實(shí)現(xiàn)根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，適宜性審核與嚴(yán)格藥學(xué)監(jiān)督、無菌操作成品輸液操作過程[1]。在臨床工作中，PIVAS 醫(yī)護(hù)人員工作量大、責(zé)任重、存在固定風(fēng)險(xiǎn)，所調(diào)配的靜脈給藥進(jìn)入人體，各個(gè)環(huán)節(jié)對于嚴(yán)控微生物污染、無菌操作和藥物配置的準(zhǔn)確率、輸液安全性都成為負(fù)責(zé)護(hù)理人員保障患者輸液質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，PIVAS日常工作共同管理模式優(yōu)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)了科室溝通的順暢與協(xié)調(diào)，但是部分人員操作與日常內(nèi)容機(jī)械化、低歸屬感與成就感，使得其工作熱情不足，院感控制意識減弱。本研究中考慮到PIVAS工作的特殊性與重要性，實(shí)施正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理，激發(fā)了PIVAS護(hù)理人員的工作熱情，提高了就醫(yī)患者的安全性及輸液質(zhì)量，取得較好的效益，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2019年12月—2021年1月PIVAS工作與院感控制相關(guān)的人員32名為研究對象，其中2019年12月—2020年12月對PIVAS人員采取藥物混合、下發(fā)、調(diào)配等全程常規(guī)護(hù)理管理作為優(yōu)化前組，2020年1月—2021年1月對PIVAS人員實(shí)施正性激勵(lì)下優(yōu)化院感控制管理方案作為優(yōu)化后組。護(hù)理人員工作年限1～15年，平均6.15±2.70年。優(yōu)化前后護(hù)理人員基本情況無變動(dòng)。

1.2 PIVAS院感控制管理調(diào)查

調(diào)查收集院內(nèi)1年的信息，具體存在以下問題。

（1）感控管理制度：藥品標(biāo)識、標(biāo)簽不清或混亂 ；注射器更換或檢查不足 ；凈化系統(tǒng)、物流通道、醫(yī)用耗材各環(huán)節(jié)管理不當(dāng)。

（2）感控管理人員：手部清潔不到位；消毒不嚴(yán)格。

（3）輸液微粒污染：儲(chǔ)存和配制、調(diào)配過程溶媒、包裝材料或器具使用；凈化系統(tǒng)未百分百有效致環(huán)境不潔。

（4）抗生素使用不當(dāng)：不必要、重復(fù)用藥。

1.3 PIVAS管理方法

1.3.1 優(yōu)化前采取PIVAS藥物混合、下發(fā)、調(diào)配等全程常規(guī)護(hù)理管理，包括以下幾點(diǎn)。

（1）規(guī)范操作：加強(qiáng)配置工作人員訓(xùn)練，參考院內(nèi)制訂的中心潔凈區(qū)、儀器設(shè)備、環(huán)境監(jiān)測、空氣培養(yǎng)等PIVAS相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，提升完整知識體系、熟練掌握操作方式，嚴(yán)控空氣流向，完善優(yōu)化操作規(guī)范對整體工作質(zhì)量的提升。

（2）人員、物流管控：嚴(yán)控洗手、消毒步驟，工作人員執(zhí)行七步洗手衛(wèi)生方法，專門人員督導(dǎo)，張貼醒目標(biāo)識提醒。一旦步入潔凈區(qū)的緩沖區(qū)，預(yù)先自身消毒、佩戴手套、更換衣服。管控人員、器械出入頻率，將帶入微粒致感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（3）儲(chǔ)存藥物管控：藥品獨(dú)立拆包、排藥、取藥等操作嚴(yán)格在紫外線消毒傳遞前提下；藥品儲(chǔ)存要依據(jù)藥品性質(zhì)，設(shè)定特定冷藏柜溫濕度；安排專人定期檢查藥品保質(zhì)期，確保無浪費(fèi)同時(shí)可高價(jià)值、安全使用。

（4）重視潔凈區(qū)消毒：嚴(yán)格執(zhí)行GMP 標(biāo)準(zhǔn)管理[4]，提前30 min開啟層流系統(tǒng)，紫外線照射后消毒生物安全柜；專業(yè)人員維護(hù)通風(fēng)系統(tǒng)、檢查管道過濾網(wǎng)進(jìn)出口清潔狀況。

1.3.2 優(yōu)化后按照未優(yōu)化前PIVAS易發(fā)感染因子調(diào)查結(jié)果為目標(biāo)，在優(yōu)化前組的管理基礎(chǔ)上，優(yōu)化院感控制護(hù)理管理方案，進(jìn)一步強(qiáng)化PIVAS人員職責(zé)，運(yùn)用正性激勵(lì)法融入感控培訓(xùn)與考核、人員管理中，加強(qiáng)生活區(qū)、輔助工作區(qū)、潔凈區(qū)的消毒衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注凈化系統(tǒng)管理與無菌操作，并納入物流通道管理、感染監(jiān)測優(yōu)化過程中護(hù)理人員的正向激勵(lì)等，嚴(yán)格劃分醫(yī)用耗材和醫(yī)療廢物管理。具體設(shè)置表格見表1。

續(xù)表

1.4 觀察指標(biāo)

（1）藥品破損率、配置差錯(cuò)率：優(yōu)化前統(tǒng)計(jì)藥品總數(shù)102 934支，配置總數(shù)51 193支；優(yōu)化后統(tǒng)計(jì)藥品總數(shù)116 479支，配置總數(shù)49 241支。

（2）優(yōu)化前后360 d內(nèi)清潔室內(nèi)空氣、生物安全柜、配置人員手部、清潔室治療車的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)情況。

（3）護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感：依據(jù)既往文獻(xiàn)[6]中納入職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)指標(biāo)，自制PIVAS護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同的調(diào)查問卷，該問卷涵蓋歸屬感、職業(yè)成就感、主觀能動(dòng)性、工作興趣、創(chuàng)造力、職業(yè)壓力、精神狀態(tài)、同事關(guān)系、集體榮譽(yù)感和團(tuán)隊(duì)意識10項(xiàng)，每項(xiàng)設(shè)置滿意（2分）、一般（1分）和差（0分）3個(gè)得分標(biāo)準(zhǔn)，總分0～20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正性激勵(lì)及優(yōu)化前后藥品配置情況比較

正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理后，藥品破損率、配置差錯(cuò)率低于優(yōu)化前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 正性激勵(lì)及優(yōu)化前后平均細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)比較

正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理后，清潔室內(nèi)空氣、生物安全柜、配置人員手部、清潔室治療車細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)低于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 正性激勵(lì)及優(yōu)化前后平均細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)比較(cfu/m3)

2.3 正性激勵(lì)及優(yōu)化前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分比較

正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理后，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分高于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 正性激勵(lì)及優(yōu)化前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分比較

3 討論

PIVAS作為靜脈藥物集中配置關(guān)鍵場所，克服臨床用藥傳統(tǒng)復(fù)雜病房環(huán)境護(hù)士配藥過程問題，也成為醫(yī)院感染控制工作重點(diǎn)之一[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，院感發(fā)生使病床周轉(zhuǎn)率顯著降低，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，還加重醫(yī)護(hù)人員工作量、影響工作質(zhì)量。一般情況下，PIVAS工齡越長和職稱越高的護(hù)理人員，院感控制風(fēng)險(xiǎn)意識越強(qiáng)；低年資護(hù)士雖然是重點(diǎn)教育、培訓(xùn)對象，但院感防控工作經(jīng)驗(yàn)匱乏，處于婚育年齡，工作狀態(tài)不穩(wěn)、情緒波動(dòng)大，耐力和韌性不足，且好勝心往往更強(qiáng)，部分PIVAS護(hù)士可能還無法理解協(xié)作與團(tuán)隊(duì)精神[9]。因此，在以往各醫(yī)院PIVAS嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于院感控制細(xì)則，優(yōu)化感染控制取得較大提升基礎(chǔ)上，如何實(shí)施有效管理、發(fā)揮管理技巧，從而激發(fā)護(hù)士工作熱情，開發(fā)最大限度潛能是PIVAS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控的重要步驟。

本研究中，對比分析傳統(tǒng)PIVAS護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)防控工作與正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理實(shí)施后院感控制效果，為今后院內(nèi)感控提供有價(jià)值意義的參考。結(jié)果顯示，正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理后，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分高于優(yōu)化前，PIVAS工作優(yōu)化前單純要求機(jī)械化擺藥、配置練習(xí)，無法提升自我價(jià)值感，忽視培訓(xùn)期間護(hù)理人員自我認(rèn)知以及精神、物質(zhì)、自我實(shí)現(xiàn)需求，無法調(diào)動(dòng)工作熱情，護(hù)理環(huán)節(jié)、過程、終末質(zhì)量均處于不可控、不穩(wěn)的狀態(tài)中。心理學(xué)理論證實(shí)，未來結(jié)果的期望決定個(gè)人行為，激勵(lì)水平（M）=期望值（E）×效價(jià)（V）[10]，正性激勵(lì)干預(yù)通過積極暗示，使護(hù)士意識到所從事感染防控工作并非瑣碎、無意義，應(yīng)減少內(nèi)部焦慮與抗拒，促進(jìn)順利開展感染防控工作。多名學(xué)者指出，我國不完善的PIVAS護(hù)理管理體系需與多學(xué)科管理結(jié)合，而合理應(yīng)用正性激勵(lì)與優(yōu)化方案后，可以一定程度滿足PIVAS風(fēng)險(xiǎn)防控特殊性的需求。正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理后，藥品破損率、配置差錯(cuò)率低于優(yōu)化前，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)指出的可能結(jié)論也相吻合。

由此可知，優(yōu)化感染控制尤為關(guān)鍵。PIVAS必須依靠科學(xué)管理控制，落實(shí)人、物流管理，強(qiáng)化潔凈區(qū)清潔、消毒GMP 標(biāo)準(zhǔn)管理，另外，持續(xù)不斷予以操作規(guī)程訓(xùn)練，提高操作方法熟練度，健全人流、 物流、清潔區(qū)、藥物管理，才能為住院環(huán)境提供安全保障[11]。本研究正性激勵(lì)還通過對激勵(lì)對象的肯定、承認(rèn)、贊揚(yáng)、 獎(jiǎng)賞、信任等，工作人員完成院內(nèi)具體工作內(nèi)容的預(yù)期目標(biāo)，滿足護(hù)士工作與休息的雙面需求，提高了個(gè)人價(jià)值。杜婷婷等[12]研究中，強(qiáng)化PIVAS感染控制，使靜脈輸液質(zhì)量和院感預(yù)防指標(biāo)都有所改善。本研究中，正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理后，清潔室內(nèi)空氣、生物安全柜、配置人員手部、清潔室治療車細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)低于優(yōu)化前，調(diào)配人員藥物配置中維持無菌是影響輸液質(zhì)量的最關(guān)鍵因素之一，“無菌”操作的觀念需非常明確、技術(shù)應(yīng)非常專業(yè)。正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制管理，在全員參與基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變事后把關(guān)為事前預(yù)防，強(qiáng)調(diào)實(shí)際工作過程中盡一切可能落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)把控，確保藥品安全性，自覺遵守潔凈區(qū)規(guī)定[13-14]，例如：工作服帽的穿戴、無菌口罩佩戴、人員走動(dòng)等，規(guī)避微生物污染、塵埃粒子傳播、擴(kuò)散,正確洗手的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查等。 PIVAS 正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制以質(zhì)量管理為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，變事后把關(guān)為事先預(yù)防，強(qiáng)調(diào)過程管理，各項(xiàng)操作要求標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，才使得工作人員積極配合質(zhì)量保證與持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，PIVAS護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)防控工作中，配合正性激勵(lì)及優(yōu)化院感控制，一定程度上可以降低藥品破損率、配置差錯(cuò)率，改善各個(gè)區(qū)域滅菌情況，提高護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感。