魯玉鳳 范冬梅 郭林 張傳發(fā) 段志勝 王鳳珍 葉婷 劉子由

體外膜肺氧合（ECMO）是由靜脈插管將右心回流的血液引入心肺機進行氧合，隨后由動脈插管將含氧血輸送回體內(nèi)的循環(huán)輔助支持技術，自首次應用于臨床心臟外科手術且成功為患有先天性心臟病的患兒提供心肺支持后，臨床發(fā)現(xiàn)了該技術對危重患者治療具有明顯的輔助作用[1-2]。由于ECMO具有創(chuàng)傷大、風險高、操作復雜的特點，臨床通常將其應用于病因可逆且遠期預后較好、常規(guī)治療手段失敗或預期病死率＞80%的心肺衰竭患者[3]。受技術限制及疾病特點等因素的影響，患者于住院期間易發(fā)生肢體活動受限、壓瘡、心理障礙與感染等多種并發(fā)癥，致使住院時間延長、病死率較高及出院后引發(fā)各種慢性并發(fā)癥而影響患者預后生活質(zhì)量[4]。而在患者的臨床護理中多學科、多部門的密切合作，具備把握適應證及上機時機、防止并發(fā)癥、提高操作熟練程度的優(yōu)越性。本研究探討多學科團隊協(xié)作護理模式對體外膜肺氧合患者術后加速康復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月醫(yī)院收治的應用體外膜肺氧合救治的急危重癥患者53例為研究對象，納入條件：均為常規(guī)支持治療無法糾正且評估經(jīng)ECMO替代支持治療后心肺功能可逆轉(zhuǎn)；體質(zhì)量≥30 kg；病歷資料完整；自愿參加研究，簽署知情同意書。排除條件：患有不可恢復性或嚴重不可逆性的多臟器損傷；ECMO支持治療時間＜4 h；近期有顱內(nèi)或其他重要臟器出血。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組23例和觀察組30例。對照組中男15例，女8例；年齡15～73歲，平均61.05±11.17歲；疾病類型：病毒性心肌炎2例，心肌梗死3例，重癥肺炎5例，心源性休克1例，肺栓塞1例，心臟瓣膜病、心力衰竭7例，主動脈夾層2例，狼瘡性腎炎1例，瓣周漏1例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例，城市11例。觀察組中男18例，女12例；年齡12～76歲，平均62.11±10.67歲；疾病類型：病毒性心肌炎3例，呼吸衰竭1例，重癥肺炎4例，心源性休克1例，羊水栓塞1例，心臟瓣膜病、心力衰竭10例，心肌梗死3例，主動脈夾層3例，急性冠脈綜合征1例，高處墜落傷1例，法洛四聯(lián)癥1例，感染性心內(nèi)膜炎1例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)17例，城市13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、居住地址比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 多學科團隊協(xié)作護理模式

對照組患者實施常規(guī)護理措施，觀察組在此基礎上實施多學科團隊協(xié)作護理模式，具體操作如下。

（1）建立多學科護理干預小組：由本院ICU、呼吸內(nèi)科、心胸外科、輸血科、康復科各?？谱o理團隊中具備護理思路清晰、技術職稱在中級以上并經(jīng)過ECMO患者監(jiān)護培訓、有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員組成多學科團隊。在統(tǒng)一參與多學科團隊協(xié)作理念與操作流程培訓后，由經(jīng)管醫(yī)師定期評估患者病情，并聯(lián)系其他學科的組內(nèi)成員出席討論會，配置相應網(wǎng)絡投影等設施的多學科討論會議室，在查閱文獻和借鑒現(xiàn)有技術的基礎上，結合本院患者臨床檢驗及病史資料制訂治療方案，共同規(guī)定治療計劃的完成時間、階段性療效評估、各科室人員的護理職責等工作，隨即將初稿交于醫(yī)院倫理委員會審查。護理方面則由護士長、責任護士參與多學科團隊協(xié)作的會議討論，結合護理團隊的討論結果重點解決壓力性損傷的預防、危重患者ECMO管路的維護、非計劃拔管預防等疑難問題。干預期間設立24 h微信交流平臺，方便各學科成員了解并交流患者的治療情況，根據(jù)特殊情況采取適當修訂與調(diào)整，以確保課題研究方案的質(zhì)量。

（2）制訂多學科團隊護理職責規(guī)劃表：制訂多學科團隊護理職責規(guī)劃表，見表1。

表1 多學科團隊護理職責規(guī)劃表

續(xù)表

（3）自制減壓托墊設計：參照吊床托的設計采用可受力、分男女兩款且舒適感較好的自制俯臥位通氣減壓托墊，其中臉部參照面膜貼的設計，留有合適的孔徑，方便氣管插管、胃管通過，有利于吸除口腔分泌物；會陰部則為方便尿管通過而設置合適孔徑，男性另加制陰囊托，孔徑周邊均設計保護墊，減輕局部受壓，減壓托墊從頭到腳8根固定帶，能有效承受患者重量且方便移動并固定[5-6]。該設施用于ECMO俯臥位通氣的患者，有利于減少壓力性損傷、非計劃拔管，節(jié)省護士人力的成本等問題。

（4）余血回收裝置要求：研究小組通過查閱文獻并借鑒現(xiàn)有技術，發(fā)明ECMO患者撤機時余血回收裝置，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查后行預實驗，撤機時在嚴格無菌操作的基礎上，通過無菌連接管連接ECMO動靜脈插管，在離心泵前端兩個接口分別接上三通閥，離心泵近端三通閥接生理鹽水，離心泵遠端三通閥接血液保存液袋，構成密閉回路，啟動ECMO機收集余血。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發(fā)生率：比較兩組患者意外脫管、心律失常、穿刺部位滲血、血管通路不暢、躁動、壓力性損傷、低血壓等不良事件總發(fā)生率。

（2）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表[7]對兩組患者干預前后生活質(zhì)量進行評分，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒功能、社會功能、運動功能4個維度對患者進行調(diào)查，采取5級評分制，滿分均為100分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

（3）護理滿意度：發(fā)放護理滿意度問卷，包括科室溝通、轉(zhuǎn)運護理措施、轉(zhuǎn)運時機、轉(zhuǎn)運物品分配、人員配備、科室交接與患者病情了解7個維度，滿分均為5分，得分越高表示該組患者對該護理方式的滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

多學科團隊協(xié)作護理模式干預后，觀察組患者心律失常、血管通路不暢、躁動、壓力性損傷等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預前后SF-36生活質(zhì)量評分比較

干預前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后，兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表各維度評分均有所升高，并且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后SF-36生活質(zhì)量評分比較

2.3 兩組患者護理滿意度評分比較

多學科團隊協(xié)作護理模式干預后，觀察組患者對臨床護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度評分比較（分）

3 討論

ECMO是通過機械裝置將靜脈血引流至體外后進行氣體交換，待轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}血后再注入動/靜脈，為心臟/肺功能衰竭患者進行中長期體外循環(huán)支持的輔助治療支持手段[8]。作為專門搶救急危重癥患者的新型治療技術，因受患者自身疾病及ECMO技術限制，且涉及多個專業(yè)領域，具有風險高、實際技術操作難度大等特點。ECMO是現(xiàn)代醫(yī)學系統(tǒng)級別要求最高、危重癥團隊合作中最全面的治療措施，若僅由單一的專業(yè)團隊進行搶救及病情處理必將造成搶救效率下降等不良影響。故而除了心血管內(nèi)科介入醫(yī)師以外，還需心血管外科/麻醉醫(yī)師、手術護士等其他專業(yè)學科人員的配合，重視各學科之間的團隊協(xié)作方能實施標準化的護理流程和熟練的護理配合及應用，對治療急危重癥，尤其是已發(fā)生難治性心臟驟停患者而言尤為重要與關鍵。有關研究表明[9]，ECMO治療期間的下肢缺血、撤機后的多器官功能衰竭與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和院內(nèi)病死率相關，ECMO的應用不僅要求術中精湛的手術技巧，更需各學科之間專業(yè)獨立又交叉聯(lián)系的術后專業(yè)護理流程，以減少并發(fā)癥、死亡等不良事件發(fā)生率。

多學科團隊協(xié)作是指兩個以上不同學科的固定專家，在固定時間和場所為患者現(xiàn)存某器官或系統(tǒng)疾病的疑難問題展開分析討論，具有個性、整合、集中、精準、交叉、滲透的診療特點，依托多學科合作團隊為患者制訂標準、專業(yè)且持續(xù)性的較全面診治模式[10]。有研究表明[11]，下肢壓力性損傷為ECMO輔助治療的患者高發(fā)癥狀，原因與患者心肺功能低下、臨時性心臟起搏器、呼吸機和各種治療管路等保護性約束有關，加上低蛋白血癥、長期臥床等原因而增加了壓力性損傷發(fā)生的風險。壓力性損傷的發(fā)生通常與患者的疾病發(fā)展、特殊用藥、營養(yǎng)狀況等因素相關[12]，而以往單學科的診療模式難以有效根除病因，且現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院運行的是綜合科間會診，無固定的形式、缺乏標準化的實施流程與互動、會診人員無資質(zhì)要求等影響多學科會診質(zhì)量因素[13]。因此，本研究通過成立專業(yè)護理干預小組，在查閱文獻和借鑒現(xiàn)有技術的基礎上，各科室人員共同制訂并各司其職的完成護理工作內(nèi)容與階段性療效評估等工作。據(jù)臨床調(diào)查顯示[14]，壓力性損傷好發(fā)于肌肉層較薄弱、基本無脂肪組織的骨隆突關節(jié)受壓部位，尤其是危重患者若不及時并妥善護理將引發(fā)敗血癥、骨髓炎、菌血癥、骨質(zhì)破壞等其他增加病死率的病癥，若醫(yī)療護理不當可加劇患者身心痛苦，不利于術后恢復，且可能引發(fā)不必要的護患糾紛。為提高預充效率和防止深靜脈血栓，避免壓力性損傷、引血不暢、導管滑脫等不良事件發(fā)生，各科室專業(yè)醫(yī)護人員在干預期間設立24 h微信交流平臺，方便了解并交流患者的治療情況、掌握適應證和禁忌證并重點解決壓力性損傷的預防，危重患者ECMO管路的維護等疑難問題[15]。本研究中，干預后觀察組患者心律失常、躁動、壓力性損傷等不良事件發(fā)生率低于對照組；SF-36生活質(zhì)量評分高于對照組；對護理滿意度高于對照組。顯示了多學科團隊協(xié)作護理模式可為患者提供高質(zhì)量的綜合診療措施，改善預后以提高臨床護理滿意程度[16]。綜上所述，對體外膜肺氧合患者采取多學科團隊協(xié)作護理模式有利于推動診治策略的專業(yè)化和規(guī)范化、醫(yī)療資源整合配置的合理化，改善臨床治療效果，降低血管通路不暢、意外脫管等不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量和護理滿意程度。