王婷婷 李清華 逄靜 董雪

新生兒窒息是新生兒科常見的問題，新生兒出生1 min內(nèi)阿氏評分≤7分則視為窒息[1]。新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)期腦損傷的重要原因，也是導(dǎo)致嬰幼兒神經(jīng)及運動功能障礙的重要因素[2]。研究指出[3]，由于新生兒腦神經(jīng)具有較強可塑性，窒息后盡早對患兒進行神經(jīng)功能訓(xùn)練可減少窒息對新生兒造成的后遺癥，從而改善預(yù)后。情景式早期發(fā)展訓(xùn)練屬于新型的神經(jīng)功能訓(xùn)練模式，該模式能將不同空間及時間情景與訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合，從而提高訓(xùn)練效果[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，情景式發(fā)展訓(xùn)練能激發(fā)兒童參與訓(xùn)練積極性，更好地提高兒童注意力，提高兒童參與訓(xùn)練的積極性及主動性。目前，臨床上已有關(guān)于情景式發(fā)展訓(xùn)練可提高足月健康新生兒智能發(fā)育的相關(guān)報告[6]，但關(guān)于情景式發(fā)展訓(xùn)練在新生兒窒息患兒中的應(yīng)用尚無報道。本研究探討情景式發(fā)展訓(xùn)練在新生兒窒息中的應(yīng)用效果，旨在為窒息新生兒康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2021年6月新生兒窒息后68例患兒為研究對象。納入條件：足月單胎妊娠，出生胎齡≥37周；出生1 min阿氏評分≤7分；出生確診后立刻收入新生兒病房；患兒家屬對本研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。排除條件：合并感染性疾病；合并先天性染色體或代謝遺傳異常疾病；合并嚴重心臟疾病。按組間基本特征可比原則分為觀察組和對照組，每組34例，觀察組中男18例，女16例；出生胎齡37～41周，平均38.55±0.98周；出生體質(zhì)量3025.62～3982.58 g，平均3482.22±185.12 g；出生1 min阿氏評分3～7分，平均6.47±0.63分。對照組中男17例，女17例；出生胎齡37～42周，平均38.62±0.92周；出生體質(zhì)量3026.10～3998.14 g，平均3479.52±171.52 g；出生1 min阿氏評分3～7分，平均6.58±0.78分，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 訓(xùn)練方法

1.2.1 對照組康復(fù)訓(xùn)練時間選在1～2月齡、3～4月齡、5～6月齡。由康復(fù)治療師手把手指導(dǎo)患兒家屬對其實施康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括視覺、聽覺及聽視覺結(jié)合訓(xùn)練，同時對患兒進行全身按摩、俯臥抬頭、肢體被動活性，在患兒3個月時可對其行尋聲、追視、觸覺、交往等訓(xùn)練，體格訓(xùn)練可增加平衡訓(xùn)練和翻身訓(xùn)練。在患兒6個月時可對其進行抓握、注視、看圖說話等訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上行情景式發(fā)展訓(xùn)練，具體如下。

（1）課程配套設(shè)施：?？谱o士根據(jù)患兒不同培訓(xùn)內(nèi)容配備不同訓(xùn)練場景，包括視聽認知功能間、精細動作功能間、大運動功能間。其中視聽認知間將卡片與音樂結(jié)合，為患兒提供視覺和聽覺刺激，訓(xùn)練內(nèi)容包括形狀及色彩初步感知、聽覺功能、注意力訓(xùn)練等。精細動作功能間中放置大量玩具，?？谱o士根據(jù)患兒月齡提供適合患兒玩耍的玩具，訓(xùn)練項目包括手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、插卡片、積木對敲、觸覺球、觸覺版等，由?？谱o士指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒一起完成任務(wù)，以提高患兒適應(yīng)能力及手眼協(xié)調(diào)能力。大運動功能間模擬森林動物園將自然環(huán)境與科學訓(xùn)練設(shè)施相結(jié)合，為患兒提供豐富的觸覺及視聽覺等感知覺訓(xùn)練。

（2）課程具體安排：將患兒分為4～5人每班，家屬陪同患兒完成早期發(fā)展訓(xùn)練相關(guān)課程，課程根據(jù)患兒月齡分為1～2個月、3～4個月、5～6個月，每階段包括12種課程，每周1種，患兒每階段至少參加10種課程。

（3）課程具體內(nèi)容：0～2個月情景訓(xùn)練，患兒病情穩(wěn)定后在?？谱o士指導(dǎo)下，選取視聽認知功能間為患兒開展功能訓(xùn)練，在患兒清醒狀態(tài)下為患兒播放舒緩類的胎教音樂，家屬伴隨音樂節(jié)奏拍手并進行相應(yīng)表情動作，讓患兒家屬伴隨舒緩的音樂對患兒進行雙上肢伸展、雙下肢屈體運動及上下肢交叉運動，使患兒身體放松?；純和瓿梢魳酚?xùn)練后，由家屬一手抱著患兒一手撐傘并轉(zhuǎn)動，給予患兒視覺刺激。3～4個月訓(xùn)練，選取視聽認知功能間和精細動作功能間為患兒開展訓(xùn)練。在?？谱o士指導(dǎo)下，為患兒家屬播放童謠，讓家屬一邊撫觸患兒，一邊哼童謠。由家屬懷抱患兒，并坐下，在患兒面前擺放不同形狀和顏色的玩具，并讓患兒觸摸及感知玩具的形狀。5～6個月，家屬協(xié)助患兒取坐姿，在坐姿下玩玩具和推小球，鍛煉患兒從前傾坐向直立坐過渡。家屬坐地板雙腳伸直，患兒坐在家屬膝蓋上呈騎馬狀，家屬扶住患兒腋下，為患兒播放輕松舒緩的音樂，在音樂節(jié)律下扶住患兒身體左右傾斜、左右晃動雙腿、上下輕顛雙腿，以此鍛煉患兒平衡能力。

1.3 觀察指標

（1）生長狀況：由責任護士負責記錄兩組患兒入組時、干預(yù)6個月后身高、體質(zhì)量、頭圍。采用YX-1011體檢儀測定患兒身高、體質(zhì)量、頭圍。

（2）智能發(fā)育：由責任護士采用《0-6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》[7]進行評價，該量表充分反映患兒心理發(fā)育成熟程度，該量表包括語言、大運動、適應(yīng)能力、精細動作、社交行為等5個維度，總發(fā)育商=測驗得分/實際月齡×100?？傇u分＜70分為低智能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組體格發(fā)育情況比較

干預(yù)前兩組身高、體質(zhì)量、頭圍等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)6個月后，身高、體質(zhì)量、頭圍等指標均明顯增長，并且增長幅度接近，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組體格發(fā)育情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患兒智能發(fā)育情況比較

干預(yù)前兩組精細動作、適應(yīng)能力、社交行為發(fā)育商、語言發(fā)育商、大運動發(fā)育商及總發(fā)育商比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后，兩組上述各項指標均明顯升高，并且觀察組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患兒智能發(fā)育情況比較（分）

3 討論

窒息是導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)期殘障和死亡的主要原因之一[8]。窒息會導(dǎo)致新生兒出生后缺氧，而缺氧會導(dǎo)致患兒神經(jīng)元細胞、膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞缺氧壞死，同時缺氧會導(dǎo)致自由基、谷氨酸神經(jīng)毒素大量產(chǎn)生，導(dǎo)致腦組織再灌注損傷[9-10]。研究指出[11]，0～3歲是嬰幼兒腦部快速發(fā)育階段，對于窒息后腦損傷患兒盡早對其進行神經(jīng)功能訓(xùn)練有助于促進患兒受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患兒預(yù)后。情景式早期發(fā)展訓(xùn)練綜合了趣味性、科學性等場景設(shè)置，并給予患兒專業(yè)訓(xùn)練指導(dǎo)，讓患兒在適宜的環(huán)境中得到各種感知覺及視聽覺信息輸入，增加了腦神經(jīng)突觸間的聯(lián)系，并讓患兒在語言訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練及社交適應(yīng)能力訓(xùn)練等方面得到鍛煉，進而促進患兒智能發(fā)育[12-13]。

本研究為了能更好促進新生兒窒息患兒遠期預(yù)后，對患者行情景式發(fā)展訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)6個月后身高、體質(zhì)量、頭圍等指標比較差異無統(tǒng)計學意義，說明情景式發(fā)展訓(xùn)練在促進窒息患兒體格發(fā)育方面并沒有獨特優(yōu)勢?？紤]可能由于患兒體格發(fā)育受多種因素影響，如遺傳、營養(yǎng)、地理環(huán)境、運動等，而本研究兩組患兒除了情景式訓(xùn)練與非情景式訓(xùn)練這一變量外，其他因素并沒有差異[14]。另外，體格發(fā)育是一個持續(xù)的過程，而本研究僅對患兒持續(xù)跟蹤6個月，也許跟蹤隨訪時間較短，導(dǎo)致兩組患兒體格發(fā)育差異不明顯[15]。

本研究中，觀察組干預(yù)6個月后患兒精細動作、適應(yīng)能力、社交行為發(fā)育商、語言發(fā)育商、大運動發(fā)育商及總發(fā)育商等方面評分高于對照組，研究結(jié)果與張樺蕓[16]對新生兒實施情景式發(fā)展訓(xùn)練的效果一致，說明情景式發(fā)育訓(xùn)練可促進新生兒窒息患兒智能發(fā)育。新生兒神經(jīng)發(fā)育迅速，嬰兒早期一切運動屬于神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的自發(fā)運動，而在月齡3～4個月后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性運動。嬰兒通過環(huán)境中不斷試錯探視，積累經(jīng)驗?zāi)芨玫剡m應(yīng)周圍環(huán)境，因此在早期對患兒進行豐富的環(huán)境刺激可促進患兒神經(jīng)功能發(fā)育[17]。研究指出[18]，豐富的活動形式及充足的恐懼能促進嬰兒大腦發(fā)育。情景式早期發(fā)展訓(xùn)練可為患兒提供舒適的訓(xùn)練空間，同時對患兒進行聽覺、視覺、精細化及大動作等訓(xùn)練，通過一系列的訓(xùn)練提高了患兒聽力、語言的發(fā)育，并通過參與游戲加強了患兒與家屬的互動，增強了患兒與家長的情感交流，提高了患兒社交技能。

綜上所述，情景式發(fā)展訓(xùn)練盡管不能促進新生兒窒息患兒體格發(fā)育，但能促進窒息患兒語言、精細動作、社交行為、適應(yīng)能力及大動作的發(fā)展，有利于窒息患兒遠期預(yù)后。