陳穎異 蔡璐瑤 陳靜 鄭思琳

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤第2位[1]。我國(guó)每年有38.3萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數(shù)51%[2]。隨著介入治療的不斷發(fā)展，TACE因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)便、效果明顯、適用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，被作為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案[3]。臨床上為防止TACE術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生，要求患者取仰臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6～12 h，臥床休息24 h[4]。然而制動(dòng)及臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)排尿困難，腰酸背痛,失眠以及胃腸道不適等情況。選擇多長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、離床活動(dòng)時(shí)間既能降低患者不適又不增加穿刺點(diǎn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一直是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行檢索評(píng)價(jià)，經(jīng)Meta分析得出TACE術(shù)后早期離床活動(dòng)的安全時(shí)間以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)。研究類型：RCT；研究對(duì)象：肝癌行TACE術(shù)患者；干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組TACE術(shù)后離床時(shí)間≤12 h，對(duì)照組TACE術(shù)后離床時(shí)間24 h；結(jié)局指標(biāo)：穿刺點(diǎn)出血、血腫、腰背疼痛、排尿困難、失眠、胃腸不適。②排除標(biāo)準(zhǔn)。非中文、英文文獻(xiàn)；文字?jǐn)?shù)據(jù)不完整、質(zhì)量差的文獻(xiàn)；會(huì)議摘要、信件、病例報(bào)告及綜述。

1.2 檢索策略

根據(jù)Cochrane協(xié)作方案，在Cochrane library、PubMed、Medline、EMbase、 以 及CNKI、WANFANG DATE、VIP and CBM等 檢 索 干 預(yù)措施為T(mén)ACE術(shù)后不同制動(dòng)及離床活動(dòng)時(shí)間的 RCT，檢索時(shí)限為2000年1月—2021年7月。英 文 檢 索 詞：“hepatic carcinoma”“transcatheter arterial chemoembolization”“TACE”“Out of bed time”“early mobilization”等；中文檢索詞:“肝癌”“動(dòng)脈化療栓塞”“離床時(shí)間”“早期活動(dòng)”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位研究員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、信息提取，各自明確是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有爭(zhēng)議時(shí)由第 3 位研究員裁定。納入研究基本信息：第一作者、題目、發(fā)表時(shí)間；干預(yù)措施、研究對(duì)象例數(shù)；結(jié)局指標(biāo)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采納Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1推薦的評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法（研究者、受試者和測(cè)量者）、選擇性報(bào)告結(jié)果、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整以及其他偏倚來(lái)源方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，用RevMan 5.4繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用RevMan5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。效應(yīng)指標(biāo)均為比值比（OR），計(jì)算其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，I2＜30%，則用固定效應(yīng)模型；若I2＞30%，則進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源分析，排除明顯臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型。10篇以上納入文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖繪制。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

經(jīng)檢索評(píng)價(jià)，共納入15篇文獻(xiàn)［5-19］，共1605名患者，流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

表1 文獻(xiàn)基本信息表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 排尿困難共納入13篇[5-16,18]文獻(xiàn)，1395名患者。研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (P=0.68，I2=0%)，經(jīng)固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組排尿困難發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.22，95%CI0.16～0.30，P＜0.05），提示12 h內(nèi)早期離床活動(dòng)能降低排尿困難發(fā)生率，見(jiàn)圖4。

圖4 TACE術(shù)后不同離床時(shí)間患者排尿困難發(fā)生率的 Meta 分析

續(xù)表

2.3.2 腰背酸痛共納入12篇[5-11,13-16,18]文獻(xiàn)，1332名患者。研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.04，I2=46%)。經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腰背酸痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.15，95%CI0.10～0.24，P＜0.05），提 示12 h內(nèi)早期離床活動(dòng)能降低腰背酸痛發(fā)生率，見(jiàn)圖5。

圖5 TACE術(shù)后不同離床時(shí)間患者腰背疼痛發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.3 失眠共8篇[5-7,9-11,13,15]文獻(xiàn)，892名患者。研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.09，I2=43%)。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組失眠發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.21，95%CI0.12～0.35，P＜0.05），提示12 h內(nèi)早期離床活動(dòng)能降低失眠發(fā)生率，見(jiàn)圖6。

圖6 TACE術(shù)后不同離床時(shí)間患者失眠發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.4 胃腸道不適共7篇[5,7-8,14,16-17,19]文獻(xiàn)，666名患者。研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.39，I2=5%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組胃腸不適發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.53，95%CI0.35～0.80，P＜0.05）,提示12 h內(nèi)早期離床活動(dòng)能降低胃腸不適發(fā)生率，見(jiàn)圖7。

圖7 TACE術(shù)后不同離床時(shí)間患者胃腸不適發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 穿刺點(diǎn)出血共10篇[5,7-8,10,12,14-17,19]文獻(xiàn)，1049例患者。研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=1，I2=0%），經(jīng)固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組穿刺點(diǎn)出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.81，95%CI0.43～1.54，P＞0.05）,提示12 h內(nèi)早期離床活動(dòng)不增加穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率，見(jiàn)圖8。

圖8 TACE術(shù)后不同離床時(shí)間患者穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率的 Meta 分析

2.3.6 穿刺點(diǎn)血腫共7篇[7-8,10,12,14-17]文獻(xiàn)，847例患者。研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），經(jīng)固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組穿刺點(diǎn)血腫率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.74，95%CI0.32～1.74，P＞0.05）,提示12 h內(nèi)早期離床活動(dòng)不增加穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率，見(jiàn)圖9。

圖9 TACE術(shù)后不同離床時(shí)間患者穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率的 Meta 分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

將結(jié)局指標(biāo)排尿困難、腰背酸痛、失眠、胃腸不適以及穿刺點(diǎn)出血、血腫為發(fā)生率的研究逐個(gè)剔除后合并效應(yīng)量進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果沒(méi)有明顯變化,表明本次Meta分析結(jié)果總體較為穩(wěn)定。繪制了結(jié)局指標(biāo)為排尿困難和腰背酸痛的漏斗圖,散點(diǎn)呈一定的偏態(tài)分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖10、圖11。

圖10 排尿困難漏斗圖

圖11 腰背酸痛漏斗圖

3 討論

大多數(shù)患者及家屬對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)的認(rèn)知存有誤區(qū),認(rèn)為手術(shù)后大傷元?dú)?必須臥床靜養(yǎng)。部分患者因害怕切口疼痛或擔(dān)心穿刺點(diǎn)出血、血腫等意外發(fā)生而不敢早期活動(dòng)。TACE術(shù)后常規(guī)要求制動(dòng)穿刺側(cè)肢體并嚴(yán)格臥床以預(yù)防穿刺處出血血腫，但長(zhǎng)時(shí)間保持固定姿勢(shì)可能導(dǎo)致腰背酸痛、排尿困難、失眠以及等胃腸道不適并發(fā)癥。

現(xiàn)有臨床指南[20]與專家共識(shí)[21]均推薦患者仰臥，穿刺側(cè)右下肢伸直、制動(dòng)6～12 h。若采用縫合器或止血壓迫裝置成功止血后，右下肢制動(dòng)時(shí)間可縮短至2 h，未提及具體離床活動(dòng)時(shí)間。莫偉等[22]對(duì)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后制動(dòng)時(shí)間進(jìn)行循證研究，推薦術(shù)后臥床制動(dòng)3～4 h，4 h后床上活動(dòng)，6～12 h 下床活動(dòng)（A 級(jí)推薦：強(qiáng)推薦）。但納入文獻(xiàn)均為心血管介入相關(guān)研究未對(duì)具有高出血傾向的HCC患者的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。唐英等[4]對(duì)TACE術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：和24 h后下床活動(dòng)相比，12 h內(nèi)早期下床活動(dòng)在減少術(shù)后排尿困難、腰背疼痛、失眠、腹脹方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在穿刺點(diǎn)并發(fā)癥方面，如淤血、血腫方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其納入文獻(xiàn)少、文獻(xiàn)質(zhì)量不高且發(fā)表時(shí)間較久遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)相關(guān)原始研究多將離床時(shí)間設(shè)置為24 h和12 h對(duì)照、8 h和6 h對(duì)照，而國(guó)外涉及診斷性經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)的研究較多但TACE術(shù)后早期活動(dòng)方面的研究較少。

在本次研究中，為提高可信度和降低研究風(fēng)險(xiǎn)，所檢索的文獻(xiàn)比較全面，納入標(biāo)準(zhǔn)明確，但仍存在局限：第一，多數(shù)研究未遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)和隱藏方法，因此有的一定程度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。第二，納入研究中關(guān)于試驗(yàn)組與對(duì)照組制動(dòng)時(shí)間的比較不一致，可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響。第三，納入研究均為中文文獻(xiàn)，未來(lái)仍需進(jìn)行更多高質(zhì)量、多中心的RCT，以明確TACE術(shù)后早期離床活動(dòng)時(shí)間。

綜上所述，TACE術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行早期離床活動(dòng)能有效減輕術(shù)后排尿困難、腰背疼痛、失眠、胃腸不適等并發(fā)癥的發(fā)生，而不增加穿刺點(diǎn)出血、血腫的發(fā)生，但現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)性研究對(duì)于TACE患者術(shù)后3～4 h離床活動(dòng)安全性和舒適性研究較少，且患者個(gè)體差異大，對(duì)早期活動(dòng)的耐受程度也不盡相同。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性、個(gè)體性地選擇離床最佳時(shí)間，以提高患者舒適度、滿意度和臨床護(hù)理質(zhì)量。