王亞南 李曉丹 宋文文

血液凈化是目前治療終末期慢性腎病患者常用的方法之一，通過血液凈化能有效排出患者體內(nèi)多余的毒素、水分及代謝廢物，但長時(shí)間血液凈化會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如心血管疾病、營養(yǎng)不良等，給患者造成較大心理負(fù)擔(dān)，影響患者治療信心[1-2]。自護(hù)能力是指患者維持自身健康的能力，自護(hù)能力水平越高應(yīng)對疾病能力越強(qiáng)[3]。有研究指出[4]，加強(qiáng)護(hù)患間的溝通可以幫助護(hù)士更好地了解患者存在的問題并逐漸找到解決問題的方法，從而對患者實(shí)施針對性護(hù)理指導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)識及自護(hù)能力，進(jìn)而提高患者遵醫(yī)行為，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。溝通系統(tǒng)是以患者為中心，要求醫(yī)護(hù)人員充分掌握患者的性格特點(diǎn)、社會文化背景、心理狀態(tài)等特異性因素，將溝通作為一種手段，有目的、有原則、分層次地為患者解決各項(xiàng)訴求的護(hù)理模式[5]。信息化技術(shù)的發(fā)展為治療性溝通系統(tǒng)提供可行性，借助信息化平臺，醫(yī)護(hù)人員可以更加及時(shí)、全面地掌握患者情況，對患者的治療過程及潛在的可利用資源做出判斷，從而為患者提出針對性健康指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力，改善患者病情[6-7]。本研究探討基于移動(dòng)護(hù)理的溝通系統(tǒng)對慢性腎病血液凈化患者自護(hù)能力的影響，旨在為慢性腎病血液凈化患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年6月醫(yī)院慢性腎病行血液凈化患者92例為研究對象。納入條件：入組患者符合K/DOQI提出的對慢性腎臟疾病血液凈化相關(guān)指征標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者血液凈化頻次為每周3次，每次血液凈化4 h，血液凈化時(shí)間大于3個(gè)月；患者神志清醒，具備良好聽讀寫能力；患者對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；合并惡性腫瘤；合并認(rèn)知功能障礙、精神病史；臨床資料不全，出院后無法隨訪。采用基本資料組間匹配原則將患者分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中男24例，女22例；年齡24～70歲，平均45.23±4.78歲；血液凈化時(shí)間3～30個(gè)月，平均9.23±1.72個(gè)月；原發(fā)疾?。耗I小球疾病18例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病5例，狼瘡性腎病5例；學(xué)歷：初中或以下16例，高中/中專18例，大?；蛞陨?2例。對照組中男24例，女22例；年齡25～70歲，平均45.32±4.82歲；血液凈化時(shí)間3～32個(gè)月，平均9.85±1.87個(gè)月；原發(fā)疾病：腎小球疾病20例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎病4例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專19例，大?；蛞陨?例。兩組患者上述臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)患溝通方法

將兩組患者安排在血液凈化不同病區(qū)中進(jìn)行干預(yù)，其中對照組安排在血液凈化中心一區(qū)，觀察組安排在血液凈化中心二區(qū)。

1.2.1 對照組抽調(diào)3名血液凈化科?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)與患者及家屬進(jìn)行常規(guī)宣教與溝通。向患者介紹血液凈化專科護(hù)理的重要性，通過口頭宣教、視頻、發(fā)放宣教冊、開展講座等方式完善患者對血液凈化治療的認(rèn)知，加強(qiáng)患者對注意事項(xiàng)的注意。配合為患者實(shí)施松弛療法、支持療法、同理心護(hù)理，使患者能夠及時(shí)排解負(fù)面情緒，盡量保持平穩(wěn)心態(tài)。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于移動(dòng)護(hù)理的溝通系統(tǒng)對患者實(shí)施干預(yù)。首先成立多學(xué)科合作觀察組，本小組共8名成員，包括血液凈化科專科護(hù)士4名、血液凈化中心護(hù)士長1名、腎內(nèi)科副主任醫(yī)師1名、內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師1名、信息技術(shù)員1名。小組成員負(fù)責(zé)為專科護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)與知識層面的支持，同時(shí)還需負(fù)責(zé)應(yīng)用基于移動(dòng)護(hù)理的溝通系統(tǒng)為患者解答專業(yè)問題，并具體負(fù)責(zé)收集國內(nèi)外關(guān)于治療性溝通系統(tǒng)的文獻(xiàn)資料，掌握前沿動(dòng)態(tài)，結(jié)合本院患者實(shí)際情況，經(jīng)過整理，制訂治療性溝通演練方案；護(hù)士長負(fù)責(zé)對?？谱o(hù)士開展護(hù)理培訓(xùn)，通過溝通、匯報(bào)、評估、反饋、調(diào)整方案再溝通的循環(huán)過程，使護(hù)士能夠掌握治療性溝通的理論知識與實(shí)施方法；信息技術(shù)員需要對移動(dòng)護(hù)理平臺進(jìn)行日常維護(hù)，指導(dǎo)其他小組成員應(yīng)用電子設(shè)備的方法。具體工作如下。

（1）搭建治療性溝通移動(dòng)平臺：專業(yè)信息工程技術(shù)人員根據(jù)觀察組要求，在本院“云醫(yī)療與云隨訪”平臺中“血液凈化健康教育”專區(qū)增加“溝通”子菜單。護(hù)理人員每人都有一個(gè)單獨(dú)的賬號和密碼，憑借信息登錄即可，系統(tǒng)后臺收集患者資料，通過匯總分析等大數(shù)據(jù)功能，將患者的問題整理出來，干預(yù)人員可以針對患者的問題推送相關(guān)內(nèi)容，開設(shè)留言或評論功能、對話功能，觀察組成員可以與患者進(jìn)行有效指導(dǎo)和溝通。

（2）確定干預(yù)形式：面對面溝通、基于移動(dòng)電子設(shè)備進(jìn)行線上溝通。

（3）確定干預(yù)時(shí)間與頻率：本次干預(yù)分為3個(gè)階段開展，分別為關(guān)系性溝通、評估性溝通、治療性溝通，每個(gè)階段干預(yù)時(shí)間預(yù)計(jì)為2個(gè)月（堅(jiān)持靈活性原則，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整），共計(jì)6個(gè)月。護(hù)理人員需要保證每2周向患者發(fā)出1次溝通邀請，在邀請中，告知患者活動(dòng)的時(shí)間、地點(diǎn)以及方式方法，強(qiáng)調(diào)重要性，確?；颊吣軌蚍e極參與。同時(shí)也要詢問患者是否有哪些特殊要求，盡量滿足患者的需要，每次活動(dòng)時(shí)間控制在30～60 min為宜。

（4）確定干預(yù)內(nèi)容：基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)溝通中患者被動(dòng)接受的狀態(tài)，形成了一種自主、雙向的溝通機(jī)制，護(hù)患之間可以平等進(jìn)行交流溝通，及時(shí)反饋信息，保證溝通有效。溝通的具體過程是：①關(guān)系性溝通階段。護(hù)理人員在這個(gè)階段內(nèi)要重點(diǎn)進(jìn)行觀察與傾聽。查看患者的病例資料和各項(xiàng)治療信息，掌握患者基本情況。在面對患者時(shí)，作為干預(yù)者，要保證著裝得體、態(tài)度親和、講解細(xì)致，拉近與患者之間的距離，使患者看到干預(yù)者的專業(yè)性，形成相互信任的關(guān)系。認(rèn)真傾聽患者的聲音，用通俗易懂的語言講解血液凈化治療期間的注意事項(xiàng)，以及其他患者成功治療的經(jīng)歷，之后讓患者和家屬對健康知識進(jìn)行陳述，加深理解與記憶。②評估性溝通階段。護(hù)理人員員組織患者進(jìn)行針對性深入訪談，在訪談期間，傾聽患者的語言以及觀察非語言信息，引導(dǎo)患者真實(shí)地表達(dá)自己的情緒和治療期間的各種感受，當(dāng)患者出現(xiàn)情緒的波動(dòng)時(shí)，護(hù)理人員需要表達(dá)出對患者情緒的理解和同情。結(jié)合訪談結(jié)果，對患者的整體情況進(jìn)行評估，分析患者負(fù)面情緒的深層次原因，確定患者的可利用資源。③治療性溝通階段。即觀察、傾聽、參與、超越階段。干預(yù)者參考評估性溝通結(jié)果，羅列與患者溝通的提綱，結(jié)合查閱文獻(xiàn)資料的成果，成員開展多學(xué)科討論，并向?qū)＜疫M(jìn)行咨詢，豐富與患者溝通的內(nèi)容與形式。評估結(jié)果顯示，血液凈化治療患者普遍存在著焦慮、抑郁、消極應(yīng)對、依從性差、生活質(zhì)量低等問題。為此，護(hù)理人員與患者和家屬開展面對面交流，通過開放式提問、心理防御機(jī)制、幽默交流和語言跟蹤法等技巧，對患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者勇敢表達(dá)這些問題出現(xiàn)的原因，并宣泄負(fù)面情緒，待患者情緒穩(wěn)定后，干預(yù)者通過提問、共情等方式，糾正其當(dāng)前的非理性認(rèn)知，讓患者深刻認(rèn)識長期血液凈化的必要性與重要性，掌握血液凈化期間保持健康生活習(xí)慣的方法。最后，尋求患者的反饋，根據(jù)反饋結(jié)果重新評估患者的非理性信念，對溝通方案做出針對性調(diào)整，持續(xù)提高溝通的效果，確保溝通質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

由血液凈化專科護(hù)士負(fù)責(zé)對兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力、遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）自護(hù)能力：采用自護(hù)能力量表（ESCA）評價(jià)患者自護(hù)能力[9]，量表包括疾病知識、自護(hù)技能、健康責(zé)任感、自我概念等4個(gè)維度，合計(jì)43個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 0～4級評分，總評分43～172分，分值越高說明患者自護(hù)能力水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.812～0.882，信度為0.841～0.912，量表信效度理想。

（2）遵醫(yī)行為：應(yīng)用自擬的“血液凈化遵醫(yī)行為調(diào)查問卷”進(jìn)行評價(jià)，量表包括遵守血液凈化治療方案、血管通路維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、定期保健手操、日常生活遵醫(yī)囑等5個(gè)維度，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者配合程度依從賦值1～4分，總評分25～100分，評分越高說明患者遵醫(yī)行為越理想，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.807～0.879，信度為0.811～0.905，量表信效度理想。

（3）生活質(zhì)量：采用腎臟病生活質(zhì)量簡明量表（KDQOL-36）[10]進(jìn)行評價(jià)，量表包括軀體活動(dòng)（7條目）、心理狀態(tài)（5條目）、腎病負(fù)擔(dān)（4條目）、腎病癥狀（12條目）、腎病對日常生活的影響（8條目），共5個(gè)維度，每個(gè)維度評分為0～100分，評分越高說明患者感到腎臟負(fù)擔(dān)程度越低，即患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.811～0.869，信度系數(shù)為0.832～0.878，提示量表信效度理想。

（4）并發(fā)癥：包括高血壓、血流感染、穿刺點(diǎn)出血、肢體腫脹、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位等。

1.4 評價(jià)方法

由血液凈化?？谱o(hù)士在患者入組當(dāng)天、干預(yù)結(jié)束當(dāng)天以問卷調(diào)查的方式收集兩組患者自護(hù)能力、遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量等方面數(shù)據(jù)。由?？谱o(hù)士以電子郵件的方式向患者發(fā)放ESCA量表、血液凈化遵醫(yī)行為調(diào)查問卷、KDQOL-36量表，并在郵件中標(biāo)明相關(guān)問卷或量表具體填寫方法及注意事項(xiàng)，并要求患者3 d內(nèi)填好并返回，對于未能及時(shí)返回的患者則通過電話要求患者盡快完成返回。本次共發(fā)出相關(guān)問卷92份，有效回收問卷92份，問卷有效回收率為100%。并發(fā)癥是指患者入組時(shí)至隨訪結(jié)束期間所發(fā)生的不良反應(yīng)，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)跟蹤及記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組自護(hù)能力評分比較

干預(yù)前，兩組自護(hù)能力總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組自護(hù)能力總評分及相關(guān)維度評分均升高，并且觀察組均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組自護(hù)能力評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組遵醫(yī)行為評分比較

兩組干預(yù)前遵醫(yī)行為總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組遵醫(yī)行為總評分及相關(guān)維度評分均升高，并且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組遵醫(yī)行為評分比較（分）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者血液凈化期間并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，對照組血液凈化期間并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分均明顯升高，并且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)可提高血液凈化患者自護(hù)能力

自護(hù)能力是個(gè)體為了維持自身健康而掌握的知識及技能[11]。血液凈化患者自護(hù)能力水平越高越有助于患者積極參與疾病管理，提高患者疾病管理能力，降低患者血液凈化相關(guān)并發(fā)癥[12]。本研究為了提高血液凈化患者自護(hù)能力，采用基于移動(dòng)護(hù)理的治療溝通系統(tǒng)對患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自護(hù)能力總評分較對照組提高，說明基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)能有效提高血液凈化患者自護(hù)能力。這是因?yàn)榛谝苿?dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)加強(qiáng)了患者與護(hù)士間的溝通，使護(hù)士能更好地對患者實(shí)施健康宣教，提高了患者對血液凈化相關(guān)護(hù)理技能的認(rèn)識，從而提高患者自護(hù)能力[13]。另外，基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)可以利用手機(jī)APP實(shí)現(xiàn)與患者的隨時(shí)、隨地溝通，小組成員能夠全面掌握患者治療期間產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，并及時(shí)將疾病管理信息反饋給患者，從而提高患者自護(hù)能力[14]。

3.2 基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)可提高血液凈化患者遵醫(yī)行為

遵醫(yī)行為是確保血液凈化治療慢性腎病有效的前提，患者遵醫(yī)行為水平越高越有助于患者進(jìn)行疾病管理，并采取積極的措施預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[15]。本研究對血液凈化患者應(yīng)用基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)對患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為總評分及相關(guān)維度評分較對照組高，說明基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通能提高血液凈化患者遵醫(yī)行為。研究指出[16]，導(dǎo)致血液凈化患者遵醫(yī)行為較差原因之一在于醫(yī)護(hù)人員與患者間的溝通不順暢，使患者難以有效掌握血液凈化管理中相關(guān)注意事項(xiàng)，從而影響患者執(zhí)行醫(yī)囑。而改變這種現(xiàn)象最直接的方法就是加強(qiáng)雙方溝通。通過有效溝通，患者可以更加信任醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員也能夠更充分認(rèn)識到患者的需求，快速識別出患者在生理和心理健康等方面存在的問題，給予針對性健康指導(dǎo)，提高其對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為[17]。

3.3 基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)可降低血液凈化患者并發(fā)癥

研究指出[18]，血流感染、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位等是血液凈化患者常見的并發(fā)癥，相關(guān)并發(fā)癥不僅影響血液凈化患者治療效果，而且增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此血液透析期間應(yīng)采取積極的措施提高患者自護(hù)能力及遵醫(yī)行為，以降低患者并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)可降低血液凈化患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析可能由于基于移動(dòng)護(hù)理的治療溝通系統(tǒng)通過建立多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)，并借助互聯(lián)網(wǎng)平臺采用移動(dòng)終端設(shè)備，為患者創(chuàng)造了良好的溝通環(huán)境，給予患者針對性護(hù)理指導(dǎo)，提高了患者自護(hù)能力，因此有助于患者更好地管理疾病，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[19]。

3.4 基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)可提高血液凈化患者生活質(zhì)量

文獻(xiàn)指出[20]，血液凈化患者的自我管理能力越低，其對醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)措施遵醫(yī)行為越差，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。本研究對慢性腎病血液凈化患者應(yīng)用基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分較對照組高，說明基于移動(dòng)互利的治療性溝通系統(tǒng)能有效改善血液凈化患者生活質(zhì)量?？赡苡捎谥委熜詼贤ㄏ到y(tǒng)充分關(guān)注患者在心理、社會、文化及信息等方面的差異，通過面對面、線上交流這些方式與患者進(jìn)行溝通，使患者逐漸形成自我學(xué)習(xí)健康知識、自我管理健康行為的意識與能力，轉(zhuǎn)變了患者在疾病控制過程中的被動(dòng)狀態(tài)，積極自主地參與疾病管理[21]。同時(shí)，?？谱o(hù)士認(rèn)真傾聽患者心聲，了解及滿足患者的需求，使患者在面對疾病時(shí)心態(tài)更加從容、平和，緩解患者不良情緒，促進(jìn)患者身心健康，因此能有效改善患者生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)能有效提高慢性腎病血液凈化患者自護(hù)能力及遵醫(yī)行為，從而降低患者血液凈化相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。然而本研究存在一定的不足之處，如納入病例數(shù)較少，且所有病例均源于本院，缺乏大樣本隨機(jī)取樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中需要擴(kuò)大取樣范圍進(jìn)一步探討，以提高研究可行性。