馬洪麗 周華麗 顧瓊 邱蕾 唐小瓊

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,據(jù)GLOBOCAN2018統(tǒng)計(jì)顯示,其發(fā)病率為5.7%,居全球癌癥發(fā)病率第5位,病死率第3位[1]。每年全球新發(fā)胃癌病例有近50%來自我國[2]，是我國癌癥患者死亡主要原因之一[3]，死亡原因如此之高與胃癌患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量密切相關(guān)。在胃癌術(shù)后加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)暨路徑管理指出[4]，胃部手術(shù)后第1天可進(jìn)清流質(zhì)，第2天可進(jìn)半流食，然后逐漸過渡至正常飲食。但目前大多數(shù)研究聚焦于采取早期經(jīng)口進(jìn)食后對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果的評(píng)價(jià)，對(duì)于行胃癌根治術(shù)后的患者何時(shí)吃、如何吃、吃多少、吃什么，如何過渡及具體的飲食食譜和飲食管理方面的報(bào)道不多。本研究探討胃癌根治術(shù)患者的進(jìn)食路徑管理對(duì)加速康復(fù)的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1—8月四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科收治的138例患者為觀察組，按照組間基本特征匹配的原則選擇2019年1—8月本科室收治的151例患者為對(duì)照組。納入條件：年齡18～70歲； 病理診斷為胃惡性腫瘤，并且行胃癌根治手術(shù)；無嚴(yán)重器官功能障礙及高血壓病、糖尿病、冠心病等合并癥；術(shù)前無消化道出血、穿孔、梗阻等胃癌并發(fā)癥；無認(rèn)知功能障礙及溝通障礙。排除條件： 由于地理、社會(huì)、家庭等原因不能配合定期隨訪觀察； 不能落實(shí)飲食計(jì)劃；重要器官功能障礙及嚴(yán)重高血壓病、糖尿病患者； 有腹腔或肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 伴有精神障礙或者不愿意參與研究。對(duì)照組中男113例，女38例；年齡60.69±10.10歲；文化程度：小學(xué)及以下55例，初中80例，大專及以上16例；腫瘤分期：I期37例，II期42例，III期69例，IV期3例；手術(shù)方式：遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)78例，全胃切除術(shù)57例，近側(cè)胃切除術(shù)16例；入院時(shí)體質(zhì)量60.75±9.92kg；患者主觀整體評(píng)估量表（PG-SGA）評(píng)分6.71±4.78分；血紅蛋白97.52±15.07 g/L，血清白蛋白28.98±4.01g/L，前白蛋白200.36±22.20mg/L。觀察組中男95例，女43例；年齡59.77±10.46歲；文化程度：小學(xué)及以下58例，初中71例，大專及以上9例；腫瘤分期：I期39例，II期35例，III期58例，IV期6例；手術(shù)方式：遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)78例，全胃切除術(shù)48例，近側(cè)胃切除術(shù)12例；入院時(shí)體質(zhì)量59.14±10.74 Kg；PG-SGA評(píng)分7.04±4.83分；血紅蛋白101.89±19.91 g/L，血清白蛋白31.56±4.47 g/L，前白蛋白208.26±20.64 mg/L。兩組患者上述臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 進(jìn)食路徑管理方法

1.2.1 對(duì)照組入院時(shí)測量體質(zhì)量、檢查血常規(guī)及生化指標(biāo)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。當(dāng)患者PGSGA≥9分，醫(yī)師根據(jù)患者情況，實(shí)施營養(yǎng)治療5～7 d并完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后指導(dǎo)患者第1天可進(jìn)清流質(zhì)飲食，第2天可進(jìn)半流食，然后逐漸過渡至正常飲食，當(dāng)進(jìn)食軟食即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)復(fù)查生化、血常規(guī)。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月安排專職人員進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組術(shù)前同對(duì)照組，術(shù)后再結(jié)合加速康復(fù)理念，制作胃癌根治術(shù)后的進(jìn)食路徑表，見表1。指導(dǎo)并協(xié)助患者落實(shí)每天每次的具體食物種類和量，循序漸進(jìn)過渡到軟食。如果有不適或者不良反應(yīng)，回到前1 d的飲食種類和量。出院時(shí)復(fù)查生化和血常規(guī)，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)，見表2。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月專職人員進(jìn)行電話隨訪。

表1 胃癌根治術(shù)后的進(jìn)食路徑表

表2 飲食指導(dǎo)手冊(cè)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩者患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況、胃腸道功能恢復(fù)情況、術(shù)后3個(gè)月飲食種類及進(jìn)食量、睡眠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”表示 , 兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；組間不同觀察時(shí)點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月時(shí)的血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平比較結(jié)果顯示，兩組4個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸升高的趨勢，時(shí)間之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月時(shí)各指標(biāo)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

續(xù)表

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能情況比較

觀察組患者排便、排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能情況比較（d）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者居家期間飲食種類、進(jìn)食量和睡眠情況比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者飲食種類多于對(duì)照組，進(jìn)食量高于對(duì)照組，睡眠正常率高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者居家期間飲食種類、進(jìn)食量和睡眠情況比較

3 討論

3.1 營養(yǎng)治療是腫瘤患者的一線治療

宋春花等[5]研究報(bào)道，我國三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率為80.4%，接受了營養(yǎng)治療的患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率僅有31%。有關(guān)報(bào)道指出，45%～80%的惡性腫瘤患者可并發(fā)營養(yǎng)不良，而胃癌是所有惡性腫瘤中對(duì)營養(yǎng)狀況影響最為嚴(yán)重的腫瘤之一[6]。營養(yǎng)不良已經(jīng)是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國外胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約占87%，我國胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為89.1%，其中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為36.4%[7]。營養(yǎng)不良將影響患者對(duì)手術(shù)的耐受性、延緩胃腸功能恢復(fù)、增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率、延長住院時(shí)間[8]。從本研究對(duì)象一般資料可見，兩組患者入院時(shí)，主管護(hù)士采用PG-SGA[9]進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， PGSGA評(píng)分均較高。主管醫(yī)師根據(jù)PG-SGA結(jié)果,按照規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[10]，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人體成份分析結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)定，完成營養(yǎng)三級(jí)診斷。由于營養(yǎng)治療是腫瘤患者的一線治療[11]，對(duì)于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者，主管醫(yī)師參照ESPEN及我國指南[12]，實(shí)行目標(biāo)能量管理和營養(yǎng)干預(yù)，對(duì)存在重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前給予7～14 d營養(yǎng)支持，有效降低腹部大手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 進(jìn)食路徑表細(xì)化了循序漸進(jìn)的飲食管理原則

胃部手術(shù)患者胃蠕動(dòng)恢復(fù)需要24 h,但腸道手術(shù)后患者腸功能在術(shù)后8 h就恢復(fù)，美國胃腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）[13]指出早期腸內(nèi)營養(yǎng)可在患者腸道沒有通氣及排便時(shí)實(shí)施，故觀察組在腸道沒有恢復(fù)排氣的情況下，在胃癌ERAS臨床護(hù)理指引單[14]的基礎(chǔ)上，添加了胃癌根治術(shù)后進(jìn)食路徑表，掛置在床尾，以便主管護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助患者按照該路徑表落實(shí)。

術(shù)后1 d經(jīng)口進(jìn)食白開水，2 h 1次，每次10～20 ml，刺激唾液腺及消化腺的分泌，符合人體生理功能，并能更好地促進(jìn)消化[15]；同時(shí)增加咽喉部的舒適度，以減輕患者口干和全麻氣管插管、安置胃管后帶來的咽喉不適；也能促進(jìn)胃腸消化液的分泌，保護(hù)腸道黏膜和促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，防止正常菌群移位及發(fā)生內(nèi)毒素血癥。

術(shù)后2 d進(jìn)食米湯/菜湯清流質(zhì)飲食，2 h 1次，每次40～50 ml，不僅不會(huì)增加患者的腹脹不適，還可以刺激和調(diào)動(dòng)胃腸道蠕動(dòng)。在臨床工作中，每2 h準(zhǔn)備40～50 ml米湯，極不方便，我科建議患者購買嬰兒米粉，每次0.5～1勺加40～50 ml溫水，這樣溫度、濃度、劑量好掌握，并且沒有米粒、新鮮、容易準(zhǔn)備。

術(shù)后3 d進(jìn)食短肽，每次給予1勺+100 ml水，2 h 1次，每天4～6次。短肽是已經(jīng)過消化只需要吸收的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS），患者不容易產(chǎn)生腹瀉。術(shù)后4 d每次給予短肽2～3勺+100 ml水，每天4～6次。遵循從低濃度、小劑量開始的原則，并根據(jù)患者的耐受程度逐漸加量。

術(shù)后5 d每次給予全營養(yǎng)素2～3勺+100 ml水，每日4～6次；術(shù)后6 d每次給予全營養(yǎng)素3勺+100 ml水，每日6～8次，可以添加蒸蛋，全營養(yǎng)素以整蛋白型為主。術(shù)后7 d，患者胃腸功能完全恢復(fù)，從少渣半流質(zhì)飲食的基礎(chǔ)上增加一些菜葉和燉肉，并逐漸過渡到軟食（如面條、軟飯、抄手等）及細(xì)軟的水果、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。在術(shù)后1周內(nèi)，單憑患者腸內(nèi)攝入的能量和蛋白質(zhì)不夠，需要通過腸外途徑補(bǔ)充，達(dá)到營養(yǎng)管理的四達(dá)標(biāo)[16]。出院時(shí)，患者都能進(jìn)食軟食，發(fā)放營養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者選擇合適的食物，保證每日6～8餐，每餐200～300 ml,以魚、蝦、蟹、雞、鴨、鵝等優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主或添加營養(yǎng)成品。

3.3 胃癌根治術(shù)后進(jìn)食路徑管理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

本研究中，觀察組增加了具體的進(jìn)食路徑表，家屬有參考，知曉每天準(zhǔn)備什么食物，每次能夠進(jìn)食多少，為患者飲食管理提供了可操作性方法，同時(shí)也有助于糾正患者未排氣排便不可進(jìn)食的傳統(tǒng)觀念。從表3、表4、表5可以看出，觀察組早期經(jīng)口補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)，能刺激腸道蠕動(dòng)，加快術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，短期內(nèi)有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)較對(duì)照組恢復(fù)更快，才使得觀察組患者在出院時(shí)血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，改善了患者愈后[17]。從表6可以看出，觀察組患者居家期間基本都是軟食/普食，并且一半以上的人員進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前3/4，睡眠正常的人群均高于對(duì)照組，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有助于患者出院后的營養(yǎng)自我管理。

4 小結(jié)

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率極高，往往導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、病死率升高。胃癌患者術(shù)前存在胃功能不健全的情況導(dǎo)致日常營養(yǎng)攝取不足，加上胃切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，造成患者免疫力下降，嚴(yán)重影響患者正常生理功能的恢復(fù)，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良加重。在本研究中，觀察組患者結(jié)合加速康復(fù)理念的原則，制定并實(shí)行了進(jìn)食管理路徑，有助于營養(yǎng)管理的實(shí)施，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者住院期間及出院后的生活質(zhì)量。