□ 曾莉瑾 ZENG Li-jin 廖文婷 LIAO Wen-ting

醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)引發(fā)社會(huì)的廣泛關(guān)注，為解決這一問(wèn)題，政府從2009年開(kāi)始試點(diǎn)，在全國(guó)多家醫(yī)院和科室推廣臨床路徑[1]，以規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，避免過(guò)度醫(yī)療。截止到2019年2月底，全國(guó)有1599家（占比75.32%）三級(jí)醫(yī)院、4563家（占比60.89%）二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑管理。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)外公布了1212個(gè)臨床路徑，從涵蓋的病種種類、開(kāi)展單位看，臨床路徑推廣工作已進(jìn)入正軌并日趨成熟[2]。

本研究以上海市某三甲醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，對(duì)臨床路徑管理模式的實(shí)施效果和控制患者醫(yī)療費(fèi)用的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討臨床路徑在醫(yī)療費(fèi)用控制及療效方面的效果，為規(guī)范診療流程、合理降低患者醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；(2)年齡18～80歲；(3)診斷明確、治療方案變異?。ㄒ话阋圆l(fā)癥較少為標(biāo)準(zhǔn)）；(4)無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科慢性病癥，或有其他內(nèi)科病癥但在本次住院期內(nèi)無(wú)需處理也不影響第一診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床數(shù)據(jù)記錄或統(tǒng)計(jì)不合規(guī)，無(wú)法進(jìn)行回顧分析；(2)存在其他外科重大疾病，可在一次手術(shù)中同時(shí)解決膽囊病變的患者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，在該院病案管理系統(tǒng)中篩選出在2018年1月1日至12月31日第一手術(shù)診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者1125例。

2.研究方法。采用回顧性調(diào)查，以每個(gè)出院病例為單位，收集患者年齡、性別、住院日、術(shù)前待床日、是否入臨床路徑、住院總醫(yī)療費(fèi)用及各類費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi))、術(shù)后康復(fù)情況等信息。

患者住院費(fèi)用計(jì)算[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的住院費(fèi)用=患者住院醫(yī)療費(fèi)用+誤工費(fèi)，即患者住院醫(yī)療費(fèi)用+患者當(dāng)?shù)厝掌骄べY×患者住院天數(shù)?；颊咦≡浩陂g所支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用包括：床位、診療、護(hù)理、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、藥品、使用材料等費(fèi)用；誤工費(fèi)：患者的時(shí)間成本和無(wú)法工作造成的誤工損失。

分析指標(biāo)：成本效果分析通過(guò)采用單一的成本指標(biāo)(貨幣)和單一的效果指標(biāo)(治愈率)來(lái)衡量。成本效果比=Cn/En，式中： Cn為方案的總成本，En為方案的效果。具體算法是比較各方案在單位效果上的成本高低(即成本最小化分析)，成本最小方案則為最優(yōu)方案。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將篩選出的1125例患者的相關(guān)資料導(dǎo)出，采用EXCEL2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)并核查，用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，性別用χ2檢驗(yàn)，分類變量進(jìn)行差異性分析。由于年齡、平均住院日、術(shù)前待床日等不服從正態(tài)分布，成本效果分析中各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)總體方差非齊性，因此組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，假設(shè)方差不相等，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床路徑病種成本核算

1.按臨床路徑病種成本的核算方法。病種成本是從醫(yī)院的角度，醫(yī)院為獲得醫(yī)療收入(患者花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用)所支出的醫(yī)療成本。病種成本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和整理，較為復(fù)雜，需要在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床治療資料，才有可能較為準(zhǔn)確地核算出住院患者某一病種的成本。病種成本= 病種臨床路徑成本+ 病種基本成本。

病種臨床路徑成本[4]通過(guò)病種臨床路徑的制定，確定患者在病房和手術(shù)中直接的診療項(xiàng)目、藥品、一次性耗材，包括：病房治療成本、臨床路徑涉及的藥品成本，醫(yī)技成本和手術(shù)麻醉成本等。病種基本成本包括不能計(jì)入直接成本的醫(yī)院支出的勞務(wù)費(fèi)、福利費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等，需要進(jìn)行分?jǐn)?。病種核算應(yīng)以科室全成本核算為基礎(chǔ)[5]，而科室成本核算的準(zhǔn)確性和分?jǐn)偤怂愕暮侠硇詴?huì)直接對(duì)病種成本核算結(jié)果產(chǎn)生影響。由于數(shù)據(jù)問(wèn)題，筆者尚不能獲得此相關(guān)數(shù)據(jù)，故本文對(duì)臨床路徑病種成本的計(jì)算方法簡(jiǎn)化處理。

2.兩組病種成本的測(cè)算及比較。目前上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面實(shí)現(xiàn)藥品零加成。故本文在核算腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成本時(shí)沒(méi)有考慮藥品成本。將科室的總成本分別按臨床路徑組和非臨床路徑組醫(yī)療總費(fèi)用占科室總醫(yī)療費(fèi)用的比重進(jìn)行分?jǐn)俒6]，核算臨床路徑組和非臨床路徑組腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成本并進(jìn)行比較分析，為制定合理的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

2018年1—12月，我院普外科出院總醫(yī)療費(fèi)用(去除藥費(fèi))為57297481元，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑組出院總醫(yī)療費(fèi)用(去除藥費(fèi))為7590882元，非臨床路徑組出院總醫(yī)療費(fèi)用(去除藥費(fèi))為6609613元?？剖铱偝杀荆ㄓ捎跀?shù)據(jù)的獲得問(wèn)題，采用績(jī)效口徑，為科主任的可控成本）為38849621元。則：

可知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑組均次成本比非臨床路徑組低2046元，這表明從醫(yī)院的角度，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行臨床路徑管理，能夠較好地控制醫(yī)院的醫(yī)療成本支出[7]。

實(shí)施效果分析

1.研究對(duì)象基本情況。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者1125例，其中男436例，女689例；年齡從18到80歲不等。進(jìn)入臨床路徑組患者共有662例，其中男255例，女407例，平均年齡為55.22±12.91歲；非臨床路徑組有463例，其中男181例，女282例，平均年齡為54.68±13.24歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.臨床路徑組與非臨床路徑組患者住院時(shí)間比較。臨床路徑組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者平均住院日、術(shù)前平均待床日分別為4.71±2.60天（t=-6.768，p＜0.001）和2.08±1.67天(t=-2.943，p＜0.005)，較非臨床路徑組縮短20.84%和14.40%。臨床路徑組平均住院日、術(shù)前平均待床日均低于非臨床路徑組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.臨床路徑組與非臨床路徑組患者醫(yī)療費(fèi)用比較。臨床路徑組患者人均醫(yī)療費(fèi)用為14717.71±4580.52元，顯著低于非臨床路徑組17004.56±7130.20元(t=-6.079，p＜0.001)。臨床路徑組患者人均醫(yī)療費(fèi)用明顯低于非臨床路徑組。在具體費(fèi)用類別中，臨床路徑組患者花費(fèi)的手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)均低于非臨床路徑組，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05，p＜0.001)，見(jiàn)表1。

表1 患者住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用

4.臨床路徑組與非臨床路徑組患者誤工費(fèi)比較。2018年度上海市職工平均工資85582元，則人均日工資為235元。誤工費(fèi)=235元×住院天數(shù)，臨床路徑組、非臨床路徑組患者的人均誤工費(fèi)分別為1106.84±609.76、1398.83±775.64元，臨床路徑組患者人均誤工費(fèi)明顯少于非臨床路徑組，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.768，p＜0.001)，見(jiàn)表2。

5.臨床路徑組與非臨床路徑組患者治療效果分析。綜上，臨床路徑組患者總住院費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)+誤工費(fèi)）為15824.56±5049.56，非臨床路徑組患者總住院費(fèi)用為18403.39±7730.39，前者明顯少于后者[8]，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.299，p＜0.001)，見(jiàn)表2。

臨床路徑組治愈率達(dá)96.1%，較非臨床路徑組高1.7個(gè)百分點(diǎn)。成本效果比(患者總住院費(fèi)用/治愈率)分別是16466.76、19495.12，臨床路徑組每增加1例治愈患者需要增加費(fèi)用16466.76元，較非臨床路徑組低15.53%，表明臨床路徑組的方案較優(yōu)，見(jiàn)表2。因此，從患者角度，采用臨床路徑模式來(lái)管理腹腔鏡膽囊切除術(shù)的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，可以有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到患者低成本高效果的目的。

表2 患者費(fèi)用與治療效果

討論

1.臨床路徑效果評(píng)價(jià)。本研究旨在驗(yàn)證臨床路徑組患者的數(shù)據(jù)——平均住院日、術(shù)前平均待床日遠(yuǎn)低于非臨床路徑組；且患者住院的直接費(fèi)用（手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)）和間接費(fèi)用（誤工費(fèi)）均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非臨床路徑組[9]；而在效果評(píng)價(jià)方面，臨床路徑組的治愈率略高于非臨床路徑組1.7個(gè)百分點(diǎn)。

成本效果分析結(jié)果顯示，臨床路徑組的成本效果比低于非臨床路徑組，說(shuō)明相同療效情況下，臨床路徑組的成本更低，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此臨床路徑方案較優(yōu)，可降低患者醫(yī)療費(fèi)用，且未影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效。

1.1 醫(yī)療費(fèi)用一般按照住院天數(shù)來(lái)進(jìn)行計(jì)算和收費(fèi)，這意味著患者住院時(shí)長(zhǎng)直接影響花費(fèi)。臨床路徑組通過(guò)控制平均住院日和術(shù)前平均待床日有效降低了上述費(fèi)用[10]。

1.2 醫(yī)師有時(shí)會(huì)出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的情況，同時(shí)因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)院、科室習(xí)慣和規(guī)定不同，住院患者的常規(guī)化驗(yàn)與檢查項(xiàng)目也不盡相同，造成了費(fèi)用上的較大差異。臨床路徑通過(guò)規(guī)范診療行為而降低了有關(guān)費(fèi)用。規(guī)范住院期間每天必需完成的輔助檢查及治療流程，只保留必需的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，改變了以往臨床醫(yī)師憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和工作習(xí)慣的診療行為，從而降低了有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

2.建議

2.1 建立臨床路徑的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系。我國(guó)的臨床路徑管理模式尚處在發(fā)展初期，框架還在起步階段，較為粗略，諸多復(fù)雜因素，例如患者人口特征、病例復(fù)雜度等尚未納入考量。管控流程、策略和技術(shù)參數(shù)也略有欠缺，導(dǎo)致實(shí)施過(guò)程未能準(zhǔn)確契合。少部分病患缺乏治療方案，且醫(yī)院也較易出現(xiàn)服務(wù)水準(zhǔn)下降、推諉重癥患者以降低單病種患者醫(yī)療費(fèi)用的情況。由此可見(jiàn)，對(duì)臨床路徑應(yīng)進(jìn)行多方面管控及完善，以期在覆蓋更多學(xué)科、納入更多類型患者的同時(shí)，達(dá)到保質(zhì)控費(fèi)的目的。

2.2 完善臨床路徑的信息管理平臺(tái)。臨床路徑管理模式一定程度上增加了臨床工作人員的工作量，所以進(jìn)一步完善醫(yī)院電子病案系統(tǒng)，將臨床路徑信息管理系統(tǒng)納入到病案管理系統(tǒng)中，制定完善的模板，使檢驗(yàn)、化驗(yàn)、治療及護(hù)理等項(xiàng)目套餐化，能使臨床路徑的實(shí)施程序化、規(guī)范化，有效提高工作效率，減少醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)[11]。

另外，針對(duì)變異可能較大的病種，可采用全院信息統(tǒng)一管理與交換，由后臺(tái)統(tǒng)一綜合信息后進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于變異較小、費(fèi)用較高的手術(shù)治療病種，也可以利用信息評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)。