曹達(dá)彬，吳喬士，柯于勇，劉 軍 (黃石市陽(yáng)新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 黃石 435200)

顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科多見(jiàn)且嚴(yán)重威脅患者生命安全的一種外科疾病，一般是由于外界力量的猛烈沖擊患者頭部形成顱腦損傷。重型顱腦損傷指引起顱腦損傷后有6 h以上昏迷或清醒后再昏迷的患者，若不及時(shí)干預(yù)可能會(huì)出現(xiàn)腦組織缺血缺氧形成壞死，從而出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高，危及患者生命。既往單側(cè)開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合常規(guī)減壓技術(shù)在顱腦損傷患者中效果欠佳，近些年來(lái)控制減壓技術(shù)在開(kāi)顱減壓手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越多[1]。對(duì)此本研究旨在探究控制減壓技術(shù)對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷單側(cè)開(kāi)顱術(shù)治療患者腦氧代謝及腦脊液基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3、MMP-9水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年5月～2020年5月本院就診的重型對(duì)沖性顱腦損傷的且行單側(cè)開(kāi)顱術(shù)共110例患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)減壓技術(shù)不同分為研究組(n=57)和對(duì)照組(n=53)，研究組男36例，女21例，年齡(37.56±13.82)歲，術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)的評(píng)估(5.32±2.28)分；對(duì)照組男34例，女19例，年齡(39.83±14.73)歲，GCS評(píng)分(6.04±2.16)分，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》中對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷的診斷[2]；重度意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重臟器功能衰竭；有基礎(chǔ)消耗性疾病者；合并腦外組織損傷者；既往腦出血、腦梗死病史；臨床資料不完整者。本研究符合赫爾辛基宣言。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：兩組患者均行單側(cè)開(kāi)顱術(shù)，首先患者行氣管插管并給予全身靜脈加吸入麻醉，根據(jù)血腫的大致部位選擇合適的體位，在距血腫最近且周圍未有重要血管神經(jīng)的部位，依次打開(kāi)頭皮層、帽狀腱膜層，然后行骨瓣開(kāi)顱，后對(duì)深部組織進(jìn)行電凝分離，過(guò)程中用吸引器對(duì)積液或積血引流。對(duì)照組術(shù)中行常規(guī)顱內(nèi)清除血腫和去骨瓣減壓術(shù)。研究組術(shù)中依據(jù)血腫不同部位采取相應(yīng)處理方式：①若血腫處在硬膜外，在打開(kāi)骨瓣前先對(duì)顱骨鉆孔并用吸引器引流出部分積血；②若血腫在硬膜下并伴有腦挫傷，則在血腫較厚的部位切開(kāi)硬腦膜并迅速用吸引器對(duì)硬膜切口引流部分積血或挫傷腦組織；③若血腫處在腦內(nèi)，則在皮層造瘺穿刺引流部分積血；④若血腫進(jìn)入腦室或腦室變大可能發(fā)生急性梗阻性腦積水，則在術(shù)前行腦室外引流術(shù)；控制減壓操作：首次減壓：硬膜下血腫者借CT定位，同上②所述引流出積血達(dá)到初步降低顱內(nèi)壓;再次減壓：迅速形成皮瓣和骨瓣，但不將骨瓣與硬腦膜分離，骨瓣會(huì)慢慢突出原骨表面并浮于硬腦膜表面，從而達(dá)到再次減壓；適當(dāng)過(guò)度通氣：骨瓣和硬腦膜分離后用過(guò)度通氣法將收縮壓控制在90～95 mmHg之間使得顱內(nèi)壓得到降低；清除顱內(nèi)血腫：弧形剪開(kāi)顳極至蝶骨嵴的硬腦膜皮膚，把硬腦膜下血腫推至切口處使得血腫得以排出，伴有腦挫傷者需將挫傷腦組織清理排出；完全減壓：對(duì)硬腦膜組織采取放射狀分離，正常腦組織表面敷蓋腦棉片和濕紗布以防腦組織溢出；完全清除血腫并止血：將最后殘存的血腫清除干凈后縫合腦膜，在完全止血后放置引流管并關(guān)顱[3]。

1.3觀察指標(biāo)：①腦氧代謝：采用日本PULSOX-1血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后5天腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)；②顱內(nèi)壓：采用福瑞娜顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀記錄患者術(shù)前、術(shù)后5天顱內(nèi)壓變化；③腦脊液基質(zhì)金屬蛋白酶：于術(shù)前、術(shù)后5d采集腦脊液標(biāo)本，采用ELISA(武漢華美生物)法測(cè)定MMP-3、MMP-9水平；④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦梗死、腦溢出、發(fā)熱、遲發(fā)血腫、持續(xù)性低血壓、電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

2.1兩組腦氧代謝指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較：術(shù)后5 d，兩組CaO2均低于術(shù)前、CERO2及CjvO2均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組CERO2、CaO2和CjvO2均高于同時(shí)刻對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d，兩組顱內(nèi)壓均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后5天時(shí)腦氧代謝指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較

2.2兩組MMP-3、MMP-9比較：術(shù)后5 d，兩組MMP-3、MMP-9濃度均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組MMP-3及MMP-9濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組降低，其中腦溢出及遲發(fā)血腫的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組MMP-3、MMP-9比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷是生活中多見(jiàn)的危及生命的重癥疾病，臨床多表現(xiàn)為意識(shí)障礙、腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓升高、腦積水等[4]。既往常規(guī)去骨瓣減壓技術(shù)可以達(dá)到減壓消除血腫的目的，但臨床應(yīng)用對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的控制并不理想，采用控制性減壓技術(shù)對(duì)術(shù)后腦氧代謝及腦脊液基質(zhì)金屬蛋白酶指標(biāo)穩(wěn)定有一定程度影響并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生能起到一定的規(guī)避作用[5]。

控制性減壓技術(shù)是根據(jù)術(shù)中患者實(shí)際情況逐步對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清排并減少顱內(nèi)壓力的技術(shù)，可根據(jù)血腫部位不同進(jìn)行最適合患者清排血腫及減壓方案。此次研究結(jié)果反應(yīng)兩組均能有效控制CERO2、CaO2、CjvO2和顱內(nèi)壓，但研究組的指標(biāo)控制結(jié)果較對(duì)照組更佳，表明控制性減壓技術(shù)作為重型對(duì)沖性顱腦損傷患者單側(cè)開(kāi)顱術(shù)的一種減壓方案可以使大腦迅速恢復(fù)腦供血供氧，有效控制顱內(nèi)壓。相關(guān)研究顯示，當(dāng)顱內(nèi)壓快速降低后可造成腦血管擴(kuò)張、血管的通透性變大，再伴有缺血再灌注損傷，則會(huì)加重腦腫脹并伴隨興奮性/抑制性氨基酸平衡失調(diào)、鈣離子超載、自由基形成、炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡等超聯(lián)反應(yīng)，而控制性減壓技術(shù)能有效減少此反應(yīng)發(fā)生，使腦組織恢復(fù)正常的氧代謝并控制顱內(nèi)壓不至過(guò)高[6]。也正因?yàn)榭刂菩詼p壓方式能夠減少炎性介質(zhì)釋放和凋亡基因的表達(dá)，減輕缺血再灌注損傷，使整個(gè)超聯(lián)反應(yīng)得到逆轉(zhuǎn)，所以此方案既快速穩(wěn)定了患者的腦氧代謝又控制了顱內(nèi)壓，更利于患者大腦功能恢復(fù)。

MMP-3屬于間質(zhì)溶解酶，能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)且能活化其他溶解酶，MMP-9則能夠參與一些炎性反應(yīng)，與血腦屏障破壞相關(guān)[7]。本研究說(shuō)明重型顱腦損傷患者采用控制減壓技術(shù)能夠更好降低患者血清MMPs水平，可能與其能更好降低顱內(nèi)壓、改善腦氧代謝有關(guān)，故能減輕腦組織損傷、改善血腦屏障功能。

相關(guān)研究顯示，開(kāi)顱術(shù)中采用分步控制性減壓技術(shù)能夠減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，降低致殘率[8]。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)能起到降低顱內(nèi)壓的目的，但術(shù)后出現(xiàn)腦溢出和遲發(fā)血腫的概率較高；控制性減壓技術(shù)則是逐步降低顱內(nèi)壓，使腦組織不會(huì)由于顱內(nèi)壓降低幅度過(guò)大而膨出，減少了術(shù)后腦溢出發(fā)生；顱內(nèi)壓對(duì)于腦血管具有一定的壓力作用，一旦降低過(guò)大可能會(huì)使腦血管擴(kuò)張，增大腦出血再次形成血腫風(fēng)險(xiǎn)，而控制性減壓技術(shù)能減少此情況發(fā)生，故最終能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，重型對(duì)沖性顱腦損傷患者行單側(cè)開(kāi)顱術(shù)后采用控制減壓技術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓、穩(wěn)定腦氧代謝，同時(shí)能改善腦供氧不足及血腦屏障功能，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后有積極意義。