何慶華 (南平市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 南平 354200)

高血壓腦出血近年來(lái)隨著人口老齡化進(jìn)程深入、人們生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣變化等因素其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，常見發(fā)病年齡階段在50～70歲間[1]，男性所占比例較高，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血患者典型病灶位置，有研究顯示基底節(jié)區(qū)出血患者占高血壓腦出血患者比例的40%～50%，其致殘致死率極高[2]。對(duì)高血壓腦出血主要通過(guò)血腫清除術(shù)治療，但臨床入路方式各有不同，基底節(jié)區(qū)出血患者應(yīng)用頻率較高的血腫清除術(shù)入路方式為側(cè)裂入路、顳部入路，兩者臨床價(jià)值當(dāng)前依然存在一定的爭(zhēng)議[3-4]。本文主旨在于從保護(hù)腦血管角度出發(fā)探析側(cè)裂入路、顳部入路對(duì)基底節(jié)區(qū)出血患者血腫清除術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)將本院2019年～2021年間收治的60例基底節(jié)區(qū)出血患者資料及臨床數(shù)據(jù)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2019年1月～2021年1月間收治基底節(jié)區(qū)出血患者60例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)盲目原則將患者以每組30例分為側(cè)裂組、顳部組。側(cè)裂組患者男17例，女13例；年齡48～78歲，平均(57.61±5.94)歲；發(fā)病距離就診時(shí)間1～12 h，平均(4.48±2.67)h；高血壓病程3～17年，平均(10.15±3.41)年；血腫量25～76 ml，平均(45.18±5.94)ml。顳部組患者男16例，女14例；年齡47～79歲，平均(58.02±5.89)歲；發(fā)病距離就診時(shí)間1～13 h，平均(4.51±2.65)h；高血壓病程3～16年，平均(10.17±3.39)年；血腫量25～78 ml，平均(45.22±5.91)ml。兩組患者上述相關(guān)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可做對(duì)比。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)展開。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上，就診距離時(shí)間未超過(guò)12 h；②確診為高血壓腦出血，經(jīng)檢測(cè)GCS分?jǐn)?shù)在8～13分；③通過(guò)影像學(xué)檢查確認(rèn)腦出血病灶位于基底節(jié)區(qū)；④無(wú)精神疾??；⑤自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①誘發(fā)出血原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或者外傷；②合并重要臟器功能障礙或嚴(yán)重疾病；③明確表示拒絕配合本次研究；④在接受手術(shù)前1個(gè)月曾接受糖皮質(zhì)激素、抗凝、免疫及擴(kuò)血管等治療。

1.2治療方法

1.2.1側(cè)裂組:采用側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療，術(shù)前通過(guò)顱腦CT確認(rèn)出血病灶位置，全身麻醉，術(shù)中將頭顱偏向非手術(shù)一側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾并調(diào)整仰臥體位，對(duì)患者皮膚以翼點(diǎn)直切口方式切開4～5 cm，骨窗用銑刀剪開，剪開體積為6 cm×4 cm，以快速靜脈滴注方式給予甘露醇(20%)150 ml降低血壓，將腦硬膜、腦棉打開后懸吊以保護(hù)腦組織，置入顯微鏡后在其輔助下完成外側(cè)裂分離、切開島葉直到血腫腔、排泄腦脊液、神經(jīng)阻滯剝離等操作，做好對(duì)周圍血管以及神經(jīng)組織的保護(hù)措施，切開無(wú)血管區(qū)1 cm后向下由內(nèi)側(cè)直接進(jìn)入到血腫腔，根據(jù)情況調(diào)整顯微鏡角度，沿著血腫腔調(diào)整低吸引力參數(shù)抽吸血腫，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)可采取稍微電凝方式止血，如操作區(qū)域位于動(dòng)脈附近可將浸潤(rùn)于稀釋后罌粟堿的棉片遮擋保護(hù)，可適當(dāng)清除腔壁粘連嚴(yán)重的血腫，清除后用明膠海綿在腔內(nèi)已經(jīng)暴露的腦組織進(jìn)行貼敷并覆蓋可吸收止血紗布，完成手術(shù)后常規(guī)給予引流管放置、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、止血、預(yù)防脫水等治療。

1.2.2顳部組:采用顳部入路血腫清除術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備工作和側(cè)裂組患者相同，完成術(shù)前相關(guān)措施后在顳部以最短距離直接到達(dá)血腫腔中心，操作過(guò)程遵循保護(hù)重要血管、功能區(qū)為原則，做一5 cm切口，并沿切口方向?qū)D肌筋膜、顳肌及骨膜依次切開，切口中心位置鉆孔、咬除骨窗(直徑約3 cm)，硬骨切開后進(jìn)行固定、懸吊處理，對(duì)硬腦膜用“十”字型切開，用1號(hào)線在四周進(jìn)行硬腦膜牽引并通過(guò)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，用一次性腦穿刺針在腦皮層無(wú)血管區(qū)域直接穿刺到血腫位置，確認(rèn)血腫的深度位置后部分放出，在顯微鏡輔助下用電刀切開皮層2 cm，用腦壓板將皮質(zhì)牽開后造一個(gè)約為2 cm長(zhǎng)度的瘺口，用溫生理鹽水反復(fù)沖洗以確認(rèn)血腫清理，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)可采取電凝方式止血，清除后用明膠海綿在腔內(nèi)已經(jīng)暴露的腦組織進(jìn)行貼敷并覆蓋可吸收止血紗布。術(shù)后處理方式與側(cè)裂組相同。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：通過(guò)對(duì)兩種入路方式基底節(jié)區(qū)出血患者的血腫清除率[(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)后血腫量×100%]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)進(jìn)行比較。②并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后2周時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部感染、再出血、腦梗死、精神障礙等不良事件例數(shù)。③血清內(nèi)皮素(ET)：兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周各時(shí)間段抽取上臂靜脈血，抽取量2 ml，用轉(zhuǎn)速3 000 r/min進(jìn)行離心12 min后取得血清，檢測(cè)方式用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。④預(yù)后質(zhì)量：對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行平均12個(gè)月隨訪，并于末次隨訪用GOS評(píng)價(jià)，其中1～3級(jí)的為預(yù)后不良，4～5級(jí)的為預(yù)后良好[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：側(cè)裂組患者血清清除率高于顳部組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效及相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥比較：側(cè)裂組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于顳部組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%),n=30]

2.3兩組血清ET比較：術(shù)前兩組患者ET指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后1周兩組患者指標(biāo)有所下降，側(cè)裂組患者指標(biāo)低于顳部組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清ET變化情況比較

2.4兩組預(yù)后質(zhì)量比較：兩組患者術(shù)后應(yīng)用GOS評(píng)分測(cè)量，側(cè)裂組患者預(yù)后不良者8例(26.67%)，預(yù)后良好22例(73.33%)，優(yōu)良率高于顳部組的16例(53.33%)，14例(46.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血為高血壓患者最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)靜脈以及毛細(xì)血管產(chǎn)生自發(fā)性破裂出血或壞死并誘發(fā)系列臨床癥狀的情況，有致死風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前對(duì)基底節(jié)區(qū)出血主要采取外科手術(shù)清血腫、減壓治療，顯微鏡下骨窗血腫清除術(shù)因其微創(chuàng)、操作要求低及安全而受到廣泛應(yīng)用，但目前對(duì)該術(shù)式的入路還沒有明確選擇。

顳部入路是血腫清除術(shù)各種入路方式中應(yīng)用頻率最高的一種，其優(yōu)勢(shì)在于能夠避開重要功能區(qū)域以及大血管，不會(huì)對(duì)患者腦組織產(chǎn)生操作性損傷，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。但有研究[7-8]顯示，顳部入路操作會(huì)對(duì)病灶周圍腦組織產(chǎn)生傷害，造瘺時(shí)用腦壓板長(zhǎng)時(shí)間牽拉以及電凝止血等都是引發(fā)微血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不利于腦組織血液循環(huán)的術(shù)后恢復(fù)。側(cè)裂入路是近年來(lái)顯微技術(shù)成熟而開始被應(yīng)用于臨床，通過(guò)人體腦部的自然解剖間隙入路，在最短路徑進(jìn)入血腫腔，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

血清ET的作用在于收縮血管，主要在血管內(nèi)皮存在，一旦血管內(nèi)皮受損其指標(biāo)濃度會(huì)明顯上升，因此可作為對(duì)患者血管內(nèi)皮功能、狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)。經(jīng)本研究數(shù)據(jù)分析比較后側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療患者血腫清除率高于顳部入路，而手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量提示了該入路的操作優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥顯著低于顳部入路，在隨訪評(píng)價(jià)中側(cè)裂入路患者預(yù)后質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于顳部入路。

綜上所述，對(duì)基底節(jié)區(qū)出血患者用側(cè)裂入路、顳部入路血腫清除術(shù)均能改善患者病情，相對(duì)而言側(cè)裂入路血腫清除術(shù)對(duì)腦血管保護(hù)及病情改善療效價(jià)值更高，可于此類患者進(jìn)一步借鑒推廣。