梁 煜，高鴻翔，單禹華，謝晨捷，徐 敏，顧 松

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心普外科，上海 200127

肝母細胞瘤（hepatoblastoma，HB）是一種罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率為（1.5～2.0）/100萬，發(fā)病年齡多為 3 歲以內(nèi)，約占80%［1］。HB起源于胚胎發(fā)育過程中肝臟上皮多能祖細胞的異常分化［2］，組織學(xué)分類上，主要分為上皮型和上皮間葉混合型［3］。由于手術(shù)和輔助化療手段的不斷改進，HB的5 年總體生存率（overall survival，OS）從20 世紀 70 年代的 30% 提升至目前約80%［2］。

隨著世界范圍內(nèi)臨床和基礎(chǔ)研究［4-5］的深入，已明確許多與HB 相關(guān)的預(yù)后影響因素，如甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平、診斷時年齡、PRETEXT分期及遠處轉(zhuǎn)移等，并發(fā)現(xiàn)越來越多可能影響HB患兒預(yù)后的危險因素［6-7］。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）在多種腫瘤中升高，但由于其靈敏度和特異度較低，不能作為診斷和預(yù)后的判斷標志物，而乳酸脫氫酶與白蛋白比值（lactate dehydrogenase to albumin ratio，LAR）作為一種新的腫瘤預(yù)后標志物逐漸被學(xué)者認識。

本研究對2011年1月至 2019 年 1 月首診于上海兒童醫(yī)學(xué)中心普外科的HB患兒進行回顧性分析，歸納患兒的臨床特征、治療及預(yù)后情況，探討影響HB預(yù)后的危險因素，發(fā)現(xiàn)LAR是影響HB患兒預(yù)后的獨立危險因素，可作為評估患兒預(yù)后的重要生物標志物，從而為術(shù)前判斷HB患兒預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2011年1月至 2019年 1 月在上海兒童醫(yī)學(xué)中心普外科接受診治的120例HB患兒的臨床資料。根據(jù)上海兒童醫(yī)學(xué)中心危險度分層標準，分為標準危險組（n＝39）和高度危險組（n＝81），并采用不同的化療方案。

納入標準：（1）就診于我院門診HB患兒（年齡＜18歲）；（2）經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診；（3）有胸、腹部增強CT，腹部彩超，腹部MRI檢查隨訪記錄。排除標準：（1）非我院首診患兒；（2）臨床資料和隨訪檢查缺失患兒。從數(shù)據(jù)庫中收集患兒有關(guān)的人口學(xué)特征、手術(shù)、門診隨訪及電話隨訪等資料。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準（SCMCIRB-K2017004）。

1.2 觀察指標及定義完善血清LDH、白蛋白、鐵蛋白、AFP、血常規(guī)等血生化檢查。完全緩解：體格檢查和CT或MRI顯示腫瘤完全消失，且AFP正常4周以上。復(fù)發(fā)：經(jīng)病理活檢證實；清晰的影像顯示腫瘤復(fù)發(fā)，AFP在4周內(nèi)增加3倍。部分緩解：腫瘤縮小≥50%，無新發(fā)進展的證據(jù)。疾病穩(wěn)定：腫瘤縮?。?0%，無任何腫瘤擴大或新的病變。疾病進展：腫瘤增大≥25%或有新發(fā)腫瘤或 AFP 升高［8］。無事件生存期（event-free survival，EFS）：患兒確診入組后未發(fā)生腫瘤進展、復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及疾病相關(guān)死亡的時間?？傮w生存期（overall survival，OS）：從患兒確診入組至發(fā)生疾病相關(guān)死亡的時間。早期死亡率：為出院前院內(nèi)死亡；晚期死亡：出院后隨訪期間死亡［9］。 血 清AFP、LDH、 白 蛋 白（albumin，ALB）測定值為入院首次外周血化驗結(jié)果。

1.3 診斷及治療我院首診HB患兒診治流程見圖1。診斷依據(jù)：HB通過綜合實驗室檢查（AFP水平）、影像學(xué)檢查（腹部增強CT檢查）和病理學(xué)（免疫組織化學(xué)檢測、組織學(xué)分型等）。所有確診患兒均經(jīng)過HB活檢或手術(shù)切除。危險度分層方案：參考國際兒童肝腫瘤協(xié)作組（International Childhood Liver Tumor Strategy Group，SIOPEL）制定的PRETEXT分期和北美兒童腫瘤協(xié)作組COG Evans分期，結(jié)合我院情況及臨床應(yīng)用實際，制定上海兒童醫(yī)學(xué)中心危險度分層標準SCMC-2011［10］，即標準危險組為腫瘤局限于肝臟（PRETEXT Ⅰ期或Ⅱ期）且腫瘤可切除，AFP＞100 ng/mL。高度危險組為腫瘤轉(zhuǎn)移或PRETEXT Ⅲ或Ⅳ期，門靜脈受累（P＋）、下腔靜脈或肝靜脈受累（V＋）、肝外腹內(nèi)疾?。‥＋）或AFP≤100 ng/mL。

圖1 我院首診HB患兒診治流程圖

治療策略：若腫瘤可Ⅰ期切除則采用直接切除，術(shù)后依據(jù)病理類型決定是否繼續(xù)化療，單純胎兒型可不予化療。若腫瘤不可Ⅰ期切除則采用新輔助化療方式，必要時行肝移植治療?；煼桨福簶藴饰ｋU組，手術(shù)完整切除腫瘤后予以C5V方案化療（順鉑＋ 5-氟尿嘧啶＋長春新堿）長程化療，每2個化療周期評估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶（血清AFP及胸腹部CT）。高度危險組，活檢手術(shù)后予以C5VD方案化療（順鉑＋5-氟尿嘧啶＋長春新堿＋阿霉素）4個療程，其中每2個療程予以評估，若可切除則行手術(shù)切除，術(shù)后予以ICE方案（異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷）繼續(xù)化療；若C5VD方案4程化療后仍不可切除則建議行肝移植手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予以ICE方案，當疾病進展或?qū)5VD沒有反應(yīng)時，患者將放棄方案，則接受個體化治療計劃。各治療方案均以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶完全消失且血清AFP恢復(fù)至正常水平為止。

1.4 隨訪方法AFP、胸腹平片、腹部超聲：術(shù)后第1年，1月/次；術(shù)后2～3年，6月/次；術(shù)后4～5年，12月/次。胸部增強CT：肺轉(zhuǎn)移瘤患兒術(shù)后隨訪需要行胸部增強CT檢查，術(shù)后第1年，3月/次；術(shù)后第2年，4月/次；術(shù)后第3～4年，6月/次。聽力、心臟彩超及心電圖檢查：應(yīng)用鉑類患兒進行聽力、心臟彩超及心電圖檢查至停藥后2年。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用X-Tile（3.6.1版；www.tissu earray.org）、SPSS 25.0、Graphpad Prism 8.0進行統(tǒng)計分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25,P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以n（%）表示，采用χ2檢驗，頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），確定LAR預(yù)測OS的最佳截斷值。多變量分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析影響HB患兒EFS和OS的影響因素。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準（α）為0.05。

1.6 LAR最佳截斷值根據(jù)患兒LAR值和EFS和OS信息，通過 X-tile 軟件，由計算機程序運用ROC 分析：LAR值預(yù)測患兒終點指標EFS和OS最佳截斷值（LAR＝31.6）。根據(jù)截斷值“ LAR＝31.6 ”，可將120例患兒被分為2組：低LAR組和高LAR組，并將LAR作為影響因素納入Cox回歸模型分析，見圖2。

圖2 X-tile軟件確定LAR最佳截斷值

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析我院首診患兒納入與排除標準流程見圖3。結(jié)果（表1）顯示：最終納入 120例患兒，男性73例，女性47例，中位確診年齡為16（7.0，30.0）個月。標準危險組39例 （32.5%），高度危險組81例（67.5%）。腫瘤一期手術(shù)切除后聯(lián)合化學(xué)治療42例，化學(xué)治療聯(lián)合二期手術(shù)切除治療78例。影像學(xué)提示肝靜脈受累10例，入院AFP水平≤100 ng/mL患兒2例。120例患兒病理組織學(xué)分型有3種：未具體分型63例（52.5%）；上皮型23（19.2%）例；上皮間葉混合型32例（28.3%）。

圖3 我院首診患兒納入與排除標準流程圖

表1 120例患兒基本臨床特征資料n（%）/M（P25, P75）

2.2 隨訪結(jié)果結(jié)果（圖4）顯示：總體死亡 15例，其中早期死亡4例，晚期死亡11例。隨訪中位時間為 29（6，120）個月。120例HB患兒，其中標準危險組39例，高度危險組81例。經(jīng)臨床個體化治療達到疾病穩(wěn)定狀態(tài)患兒15例，完全緩解患兒83例，失訪患兒4例。

圖4 120例HB患兒隨訪結(jié)果

2.3 單因素回歸分析結(jié)果（表2）表明：確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.007）、危險度分層-高危（P＝0.005）、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（P＝0.006）以及AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預(yù)測HB患兒接受治療后EFS的危險因素。確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.009）、危險度分層-高危（P＝0.008）、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（P＝0.005）以及AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預(yù)測HB患兒接受治療后OS的危險因素。

表2 影響HB的OS和EFS的單因素分析

續(xù)表2

2.4 多因素回歸分析結(jié)果（表3）顯示：確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.002）、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（P＝0.038）以及AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預(yù)測HB患兒接受治療后EFS的獨立危險因素。確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.004）、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（P＝0.024）以及 治療時AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預(yù)測HB患兒接受治療后OS的危險因素。

表3 HB的OS和EFS危險因素的多元線性回歸分析

3 討 論

HB是兒童最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤［11］。目前在臨床上，HB的治療策略主要是一期手術(shù)＋術(shù)后化療及新輔助化療。盡管隨著近些年手術(shù)方式的改進及化療方案的優(yōu)化，HB的總體5年總體生存率已提升至80%左右，但仍有約20%的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡，對患兒家庭造成極大的經(jīng)濟和心里創(chuàng)傷［11］。因此，進一步提高HB患兒的治愈率也是兒科醫(yī)生共同努力的方向。通過單中心回顧性研究分析影響HB患兒預(yù)后的危險因素，為實現(xiàn)患兒個體化治療以改善預(yù)后提供幫助。

年齡是兒童HB公認的危險因素［12］。目前研究［13］表明，3歲以下確診兒童的預(yù)后明顯好于3歲以上的兒童。隨著年齡的增加，其他危險因素對預(yù)后的影響逐漸降低，當年齡大于10歲時，其他危險因素的作用變得極其微弱［14］。本研究中，隨著確診年齡的增加，患兒EFS或OS也分別隨之降低（P＜0.001）。約90%的HB患兒在確診時AFP升高，血清水平＜100 ng/mL是一個重要的危險因素。治療前AFP≤100 ng/mL的患兒5年EFS僅為35%［15］，而本研究中2例患兒AFP≤100 ng/mL均在確診入組后6個月內(nèi)死亡。HB的遠處轉(zhuǎn)移最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是肺［16］。有文獻［16］報道盡管診斷時有肺轉(zhuǎn)移的患兒2年的OS與無遠處轉(zhuǎn)移的患兒接近，但全化療療程中出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移患兒5年EFS和OS則較無轉(zhuǎn)移患兒明顯降低。在本研究中遠處轉(zhuǎn)移均為肺轉(zhuǎn)移，無肺轉(zhuǎn)移患兒的5年EFS及OS分別為84.5%±4.0%和89.3%±3.5%，而伴肺轉(zhuǎn)移患兒5年EFS及OS分別為51.7%±15.0%和57.4%±15.6%。

LDH是一種由LDH-A和LDH-B 2個主要亞基組成的四聚體酶，可以組裝成5種不同的同工酶（LDH1、LDH2、LDH3、LDH4 和 LDH5）［17］。有報道［18］顯示，腫瘤患兒LDH水平與腫瘤負荷有一定的相關(guān)性，同時LDH可改變血液和部分實體腫瘤中的腫瘤微環(huán)境，允許腫瘤細胞抑制和逃離免疫系統(tǒng)［19］。有研究表明， LDH與肝臟腫瘤預(yù)后有關(guān)［6,20-21］，在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，高 LDH水平則患者預(yù)后更差，并對于此類患者推薦應(yīng)用更加強效的化療聯(lián)合靶向治療方案［22］。然而，由于靈敏度和特異度較低，LDH病不能作為評估預(yù)后的參考指標。血清白蛋白（albumin，ALB）是肝臟產(chǎn)生的重要蛋白質(zhì)之一，可反映肝臟儲備功能和全身營養(yǎng)狀態(tài)［23-24］。既往文獻［23-25］表明，血清ALB降低與肝癌和結(jié)直腸不良預(yù)后有關(guān)。而LAR作為一種新的預(yù)后影響因素逐漸被學(xué)者認識。Aday等［22］研究表明，在接受根治性切除的結(jié)直腸癌患兒中，高LAR是OS的獨立危險因素。同樣地，F(xiàn)eng等［7］也報道，治療前LAR是食管鱗狀細胞癌患兒能否行一期手術(shù)治療有效且獨立的判斷指標。此外，Nobuhiro等［26］研究也顯示升高的LAR與胃癌患者的不良預(yù)后相關(guān)。本研究通過單因素和多因素回歸分析首次表明，治療前LAR＞31.6是影響HB的EFS和OS的獨立危險因素（P＜0.05）。

本研究通過回顧性分析單中心120例HB患兒，按照危險度分組將所有患兒分為高度危險組與標準危險組，針對不同分組采用相應(yīng)的手術(shù)及化療策略。然而目前可作為危險度分組依據(jù)的HB預(yù)后影響因素中，PRETEXT分期及肝臟門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈浸潤、遠處轉(zhuǎn)移等都高度依賴影像學(xué)診斷，而在實際日常診療由于低輻射劑量X線攝片導(dǎo)致的影像清晰度的降低及患兒檢查時配合度較差等客觀因素的存在，影像學(xué)結(jié)果對于輔助判斷HB患兒危險度有一定的局限性。本研究結(jié)果表明，LAR是判斷HB患兒預(yù)后的獨立危險因素，因此可以協(xié)助臨床醫(yī)生更加準確地判斷HB患兒危險度分層，為臨床治療方案的選擇提供適當?shù)膮⒖家罁?jù)，有望提高HB患兒生存率和生存質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本研究存在一定的局限性：（1）受限于回顧性和非隨機性的試驗設(shè)計以及研究周期較長，導(dǎo)致統(tǒng)計分析效力下降，另外存在部分患兒失訪的情況；（2）病例資料來自單中心，不具有普遍代表意義；（3）研究整體所涉樣本相對較少，部分組別患兒數(shù)量較少，也一定程度上對統(tǒng)計分析結(jié)果產(chǎn)生影響。后續(xù)需要開展多中心前瞻性研究以驗證本研究結(jié)果。

綜上所述，HB患兒年齡增加、遠處轉(zhuǎn)移、AFP≤100 ng/mL、治療前LAR＞31.6可作為判斷HB患兒不良預(yù)后的獨立危險因素，具有良好的臨床參考價值。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

致謝：本研究所涉患兒化療方案的制定離不開上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科湯靜燕主任，潘慈主任和高怡瑾主任的參與，在此一并致謝。