丁偉杰，孫 菁,2，林根來(lái)，馬桂芬*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放療科，上海 200032

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院放療科，廈門 361006

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤［1］。早期乳腺癌保乳術(shù)后或局晚期乳腺癌根治術(shù)后有高危因素的患者均需要進(jìn)行放射治療［2］。隨著各種新型放療技術(shù)的不斷更新，調(diào)強(qiáng)放療已廣泛應(yīng)用于乳腺癌治療中。但是復(fù)雜的放射治療仍存在很多尚待解決的問題，如呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的靶區(qū)移動(dòng)、治療時(shí)存在的擺位誤差等。為了提高放療精準(zhǔn)度，現(xiàn)大多采用圖像引導(dǎo)來(lái)降低治療時(shí)產(chǎn)生的擺位誤差［3］。目前圖像引導(dǎo)驗(yàn)證的最常用技術(shù)就是錐形束CT（cone-beam computed tomography,CBCT）［4-5］。本研究通過CBCT圖像引導(dǎo)技術(shù)分析不同年齡、不同腫瘤部位及不同手術(shù)方式的乳腺癌患者治療擺位誤差規(guī)律，為之后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象隨機(jī)選取2020年8月至2021年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放療科接受放療的51例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)及影像學(xué)檢查診斷為乳腺癌；（2）能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間平躺配合完成整個(gè)放療過程；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): （1）各項(xiàng)血液指標(biāo)嚴(yán)重低下；（2）心肺功能不全的患者。本研究得到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（B2021-814R），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 分組方式51例乳腺癌患者分別按手術(shù)方式分為保乳術(shù)組（n＝11，CBCT次數(shù)75）和改良根治術(shù)組（n＝40，CBCT次數(shù)276）、按年齡分為中年組（年齡≤60歲，n＝36，CBCT次數(shù)248）和老年組（年齡＞60歲，n＝15，CBCT次數(shù)103）、按照腫瘤位置分為左側(cè)組（n＝23，CBCT次數(shù)158）和右側(cè)組（n＝28，CBCT次數(shù)193）。

1.3 模具制作患者赤裸上身平躺于人體定位發(fā)泡膠袋上，雙臂彎曲外展，十指相扣置于額頭上方。待體位初步調(diào)整后，囑咐患者坐起。于發(fā)泡袋中倒入發(fā)泡膠，再次讓患者躺下，讓發(fā)泡膠對(duì)患者人體形態(tài)進(jìn)行塑型。上述制作過程均在患者最佳放松狀態(tài)下完成。

1.4 CT模擬定位所有患者均在西門子大孔徑CT定位室內(nèi)完成定位圖像采集，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至Monaco治療計(jì)劃系統(tǒng)。由主診醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)勾畫及上級(jí)醫(yī)師核審確認(rèn)。

1.5 圖像獲取與匹配患者在第1周連續(xù)3次進(jìn)行CBCT圖像引導(dǎo)掃描，后4周每周至少1次進(jìn)行CBCT圖像引導(dǎo)掃描。獲得的CBCT圖像與定位CT圖像進(jìn)行圖像灰度自動(dòng)匹配，自動(dòng)匹配后根據(jù)靶區(qū)劑量線進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，獲得最終擺位誤差結(jié)果，誤差結(jié)果單位為毫米（mm），保留1位有效數(shù)字。所有患者在治療第1天均進(jìn)行體位驗(yàn)證及治療擺位線重新標(biāo)記。第2、3天對(duì)上述治療擺位線的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。取第1周擺位誤差值為第2天與第3天擺位誤差平均值，計(jì)算結(jié)果保留2位有效數(shù)字。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得病例擺位誤差進(jìn)行分析，誤差值單位為mm，擺位誤差以x±s表示。經(jīng)正態(tài)性分布檢驗(yàn)得出所有擺位數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，若滿足方差齊性檢驗(yàn)則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不滿足方差齊性時(shí)采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況共納入51例女性患者，中位年齡51（28～74）歲。CBCT共351次，X軸、Y軸、Z軸的誤差均值及范圍分別為（0.29±3.61）mm（左右方向范圍：－10.6～19.1 mm）、（0.47±4.39）mm（頭 腳 方 向 范 圍：－22.6～18.3 mm）、（0.01±2.83）mm（腹背方向范圍：－19.9～12.0 mm）。

2.2 不同手術(shù)方式的擺位誤差比較結(jié)果（表1）顯示：體位固定使用X軸代表左右方向，Y軸代表頭腳方向，Z軸代表腹背方向。根據(jù)各組的CBCT次數(shù)，計(jì)算誤差平均值及標(biāo)準(zhǔn)差發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)和改良根治術(shù)在3個(gè)平移方向上的擺位誤差差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 乳腺癌患者保乳術(shù)與改良根治術(shù)擺位誤差對(duì)比mm

2.3 同種手術(shù)方式不同年齡的擺位誤差比較結(jié)果（表2）顯示：根據(jù)CBCT誤差值發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)患者老年組在Y軸方向上的擺位誤差明顯大于中年組（P＝0.044）,而其他方向上的擺位誤差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 同種手術(shù)方式不同年齡的擺位誤差比較mm

2.4 同種手術(shù)方式不同乳腺腫瘤部位的擺位誤差比較結(jié)果（表3）顯示：改良根治術(shù)左側(cè)乳腺癌患者在Y軸方向上的擺位誤差明顯大于右側(cè)乳腺癌患者（P＝0.008），其他方向上的擺位誤差也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 同種手術(shù)方式不同乳腺腫瘤部位的擺位誤差比較mm

2.5 同種手術(shù)方式不同年齡、不同乳腺腫瘤部位的擺位誤差頻次分析結(jié)果（圖1）顯示：保乳術(shù)中年組X軸、Y軸、Z軸3個(gè)方向的擺位誤差值分布較為均勻，3個(gè)方向主要集中在－5.9～6.0 mm,X軸、Y軸、Z軸占比分別為91.23%、84.21%、94.73%。而保乳術(shù)老年組患者3個(gè)方向的擺位誤差較為分散，在此范圍內(nèi)X軸、Y軸、Z軸占比分別為88.90%、77.78%、94.45%。結(jié)果（圖2）顯示：改良根治術(shù)左側(cè)組3個(gè)方向的擺位誤差均有超過±10 mm數(shù)值，X軸、Y軸、Z軸占比分別為2.8%、4.3%、0.7%。改良根治術(shù)右側(cè)組僅X軸正方向與Y軸負(fù)方向有超過±10 mm的擺位誤差值，占比均為0.76%。

圖1 保乳術(shù)患者中年組與老年組在X軸、Y軸、Z軸方向上的擺位誤差頻次分布

2.6 回歸分析在X軸、Y軸、Z軸方向上，分別對(duì)年齡（x1）、腫瘤位置（x2）及手術(shù)方式（x3）進(jìn)行多元線性回歸分析。顯著性檢驗(yàn)結(jié)果（表4）顯示：腫瘤位置（x2）對(duì)Y軸擺位誤差的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.024）。所得Y軸與腫瘤位置關(guān)系的回歸方程：y＝－1.513－1.098x2。而年齡（x1）、手術(shù)方式（x3）對(duì)Y軸擺位誤差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在X軸與Z軸的誤差值分別與年齡（x1）、腫瘤位置（x2）及手術(shù)方式（x3）進(jìn)行多元線性回歸分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 變量的回歸系數(shù)

3 討 論

精準(zhǔn)放療是在最大限度保護(hù)正常組織受損的前提下，高強(qiáng)度殺滅腫瘤組織的一種治療方法［6-7］。有報(bào)道［8］指出，隨機(jī)誤差增大會(huì)使患者疾病復(fù)發(fā)率顯著提高。Wang等［9］也指出，左右方向發(fā)生2 mm的移動(dòng)誤差會(huì)造成5%的腫瘤劑量偏差。對(duì)于乳腺癌來(lái)說，誤差的存在不僅會(huì)造成靶區(qū)的劑量偏差，還會(huì)加重皮膚反應(yīng)，更有甚者會(huì)導(dǎo)致肺部的放射性損傷。圖像引導(dǎo)是目前運(yùn)用在乳腺癌放射治療中最廣泛的體位驗(yàn)證技術(shù)之一，對(duì)于校準(zhǔn)擺位誤差和提高治療精度都是非常有效的［10］。本研究發(fā)現(xiàn)有1.8%的患者擺位誤差大于10 mm，可能是由于患者體表標(biāo)記線缺失，對(duì)于此類患者在治療時(shí)應(yīng)加大對(duì)患者的宣教，讓患者增加對(duì)自身體位標(biāo)記線的關(guān)注，如發(fā)現(xiàn)標(biāo)記線變淡或缺失應(yīng)及時(shí)尋找主管醫(yī)生加深或重新標(biāo)記。有10.73%的患者擺位誤差大于5 mm，原因可能為患者經(jīng)過一段時(shí)間的放射治療后，由于射線對(duì)患者的影響，造成患者食欲下降、機(jī)體疲勞、自身體型改變?cè)斐蓴[位誤差增加，對(duì)于此類患者，將在治療時(shí)相應(yīng)增加每周CBCT圖像引導(dǎo)頻率來(lái)減少誤差。

由于乳腺癌患者接受不同的外科手術(shù)方式，會(huì)造成術(shù)后胸壁形狀不規(guī)則，影響患者體態(tài)，從而降低放療時(shí)體位重復(fù)性［11］。本研究比較了改良根治術(shù)與保乳術(shù)的擺位誤差。在不考慮年齡因素及腫瘤位置的前提下，結(jié)果顯示2種手術(shù)方式在X軸、Y軸、Z軸方向上的擺位誤差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而加入年齡因素后，接受保乳術(shù)的老年組患者在Y軸方向上的擺位誤差明顯大于中年組患者，其原因可能是中年組患者皮膚彈性好，皮下脂肪量少，患者由于年齡原因體能較好，能夠較長(zhǎng)時(shí)間保持相同體位。而老年組患者中有1.29%的患者擺位誤差大于10 mm，分析原因可能是胸部肌肉松弛，皮下脂肪含量較多，整個(gè)乳房下垂嚴(yán)重，在擺位時(shí)體表標(biāo)記線由于體位的改變而出現(xiàn)較大偏差，所以對(duì)于老年患者應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加圖像引導(dǎo)頻率，從而提高治療精準(zhǔn)度。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，乳腺癌保乳術(shù)患者在治療擺位過程中，由于乳腺周圍脂肪較多，易受模具接觸面牽拉造成體位改變，與本研究所得結(jié)果相似。

在回歸分析中，X軸與Z軸方向上年齡、腫瘤位置及手術(shù)方式3個(gè)因素對(duì)乳腺癌的擺位誤差影響均不大且不規(guī)律，在Y軸方向上年齡因素與手術(shù)方式因素對(duì)乳腺癌擺位誤差影響也較弱。而腫瘤位置可能對(duì)Y軸擺位誤差產(chǎn)生影響。本研究表明在改良根治術(shù)組中右側(cè)乳腺癌患者在Y軸方向上的擺位誤差小于左側(cè)乳腺癌患者，其原因可能與患者接受改良根治術(shù)后，由于身體部分器官缺失，造成心理陰影，在進(jìn)行放療時(shí)患者出于對(duì)自我的保護(hù)，心情緊張，心跳加速，而引起左側(cè)乳腺癌的擺位誤差增大。由此可以通過所得回歸方程預(yù)測(cè)乳腺癌治療區(qū)域的移動(dòng)范圍，從而運(yùn)用有效手段減少擺位誤差，縮小患者治療靶區(qū)的移動(dòng)度。

乳房是一種軟體結(jié)構(gòu)，無(wú)固定形狀，可塑性強(qiáng)，移動(dòng)度大，尤其是老年婦女乳房松弛的患者，在擺位時(shí)乳房固定較困難，易造成體表標(biāo)記移位增加誤差。而心臟搏動(dòng)可能也是引起左右側(cè)乳腺癌擺位誤差差異的重要原因。因此，在治療時(shí)需加強(qiáng)對(duì)患者心理建設(shè)，平復(fù)心情，緩解緊張情緒，降低心率。

綜上所述，乳腺癌放射治療擺位誤差受腫瘤部位影響，左側(cè)乳腺癌在頭腳方向（Y軸）上擺位誤差值大于右側(cè)乳腺癌患者。放射治療時(shí)更需對(duì)左側(cè)乳腺癌患者疏導(dǎo)緊張情緒。對(duì)于老年患者應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加圖像引導(dǎo)頻率，提高治療精準(zhǔn)度。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。