田曦嘉，孔祥慧，郭景水

1 保定市第一醫(yī)院影像科，河北 保定 071000

2 保定市第一醫(yī)院介入醫(yī)學科，河北 保定 071000

心肌橋（myocardial bridge，MB）是由冠狀動脈發(fā)育異常而導致，冠狀動脈或分支在發(fā)育過程中某個節(jié)段被淺層心肌所覆蓋，被覆蓋的這段冠狀動脈或分支則被稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA），而覆蓋MCA的這段心肌則被稱為MB[1]。研究發(fā)現(xiàn)，MB可能會導致橋前段冠狀動脈粥樣斑塊硬化，進而引起心肌缺血，與冠心病的發(fā)生關系密切，發(fā)展嚴重時甚至會導致患者死亡[2]。目前，臨床上診斷MB常采取冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（coronary computer tomography angiography，CCTA）檢查。研究發(fā)現(xiàn)，CCTA對MB的診斷準確度優(yōu)于金標準冠狀動脈血管造影（coronary angiography，CAG），其診斷MB主要是通過測量冠狀動脈狹窄程度，但是對操作要求較高，對狹窄程度的診斷結果也容易受各種因素干擾而產生誤差[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，校正的管腔內密度衰減梯度（transluminal attenuation gradient with corrected contrast opacification，TAG-CCO）測量操作相對簡便，不易受外界因素的干擾[4]。鑒于此，本研究旨在分析MB患者橋前段冠狀動脈狹窄程度及其TAG-CCO情況，以期為MB的臨床診治提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2020年3月保定市第一醫(yī)院收治的MB患者的臨床資料。納入標準：（1）經CCTA檢查確診為左前降支（left anterior descending artery，LAD）MB；（2）單一性MB；（3）影像資料清晰完整。排除標準：（1）伴器質性心臟病；（2）行冠狀動脈支架置入或冠狀動脈搭橋；（3）碘對比劑過敏；（4）臟器功能不全。根據納入和排除標準，最終納入83例MB患者，其中男性54例，女性29例；年齡46～55歲，平均（52.31±2.61）歲；平均體重指數（22.62±2.31）kg/m2；高血壓36例，高血脂26例，糖尿病18例。根據CCTA圖像將MB分為不完全組（n＝52，MCA被心肌包繞1/2以上但不完全包繞）和完全組（n＝31，MCA被心肌完全包繞）。兩組患者性別、年齡、體重指數、高血壓、高脂血癥及糖尿病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

根據文獻方法[5]進行檢查，所有患者均未進行心率控制，平均心率（72.51±5.87）次/分鐘。患者呈仰臥位，使用飛利浦 Brilliance 256層螺旋CT進行掃描，掃描前通過靜脈注入70～80 ml的非離子型水溶性碘對比劑（濃度為370 mg/ml，速率5 ml/s），注射完成后以相同速率繼續(xù)注入40 ml生理鹽水。感興趣區(qū)（region of interest，ROI）設置為主動脈根部，閾值為120 HU，延遲時間為5 s。掃描范圍：氣管杈下方1 cm至心臟膈面。參數設置：電壓120 kV，電流250 mAs，探測器準直徑128×0.6 mm，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，矩陣512×512。將相關數據結果上傳至工作站進行分析，根據CT圖像判斷MB情況，分為不完全MB（MCA被心肌包繞1/2以上但不完全包繞）和完全MB（MCA被心肌完全包繞）。于橋前段冠狀動脈起始處測量管腔內對比度，從開口至遠端血管截面積＜2.0 mm2處，每隔5 mm測量1次（上下可浮動0.1 mm），同時測量同層面降主動脈管腔內對比度，以其比值進一步計算線性回歸系數即為TAG-CCO值。由兩名經驗豐富的臨床醫(yī)師觀察患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度，意見不同時協(xié)商后得出結論。

1.3 觀察指標及評定標準

根據檢查結果記錄兩組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度和TAG-CCO值。橋前端冠狀動脈狹窄程度評定標準[6]：（1）輕度狹窄，管腔狹窄率＜50%；（2）中度狹窄，管腔狹窄率50%～75%；（3）重度狹窄，管腔狹窄率＞75%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對橋前段冠狀動脈的狹窄程度與TAG-CCO水平的相關性做Pearman分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 橋前段冠狀動脈狹窄程度的比較

兩組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度比較[n（%）]

2.2 TAG-CCO值的比較

不完全組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈的TAG-CCO值均明顯高于完全組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈的TAG-CCO值組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈TAG-CCO值的比較（HU×10 mm-1，±s）

表3 兩組患者不同狹窄程度橋前段冠狀動脈TAG-CCO值的比較（HU×10 mm-1，±s）

注：與本組輕度狹窄比較，aP＜0.05；與本組中度狹窄比較，bP＜0.05

組別 輕度狹窄 中度狹窄 重度狹窄 F值 P值完全組（n＝31） -0.0085±0.0012 -0.0172±0.0038a -0.0238±0.0049a b 137.297 ＜0.01不完全組（n＝52） -0.0035±0.0009 -0.0102±0.0035a -0.0165±0.0043a b 124.580 ＜0.01 t值 21.573 8.536 7.099 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 橋前段冠狀動脈狹窄程度與TAG-CCO值的相關性分析

完全組和不完全組患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度與TAG-CCO值均呈負相關（r＝-0.887，P＜0.05；r＝-0.866，P＜0.05）。（圖1～2）

圖1 完全組MB患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度與其TAG-CCO值的相關性

圖2 不完全組MB患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度與其TAG-CCO值的相關性

3 討論

MB過去常被認為是一種良性的冠狀動脈發(fā)育不良，但近期研究發(fā)現(xiàn)，MB會導致患者發(fā)生胸悶、胸痛以及心肌梗死等癥狀，甚至會導致患者死亡，其原因可能與MB對MCA及橋前端冠狀動脈的壓迫有關，因此檢測冠狀動脈的相關指標對MB的診斷意義重大[7]。

研究表明，MB患者橋前段冠狀動脈狹窄程度可能與其MB包繞情況有關，可能是由于完全MB對MCA的包繞更緊密，其厚度更大，對MCA的壓迫越嚴重，因此可能會使管腔越狹窄[8]。本研究結果顯示，兩組患者的橋前段冠狀動脈狹窄程度差異并不顯著，與既往研究結論存在一定差異，這可能是由于本研究所選樣本量較少所致。研究發(fā)現(xiàn)，MB會在收縮期壓迫MCA，使橋前段冠狀動脈血管壓力升高，發(fā)生冠狀動脈狹窄，損傷血管內皮細胞，進而導致冠狀動脈粥樣斑塊硬化，因此通過檢查橋前段冠狀動脈情況可以在一定程度上反映MB情況[9-10]。值得注意的是，MB所導致的心肌缺血主要是由于MB壓迫導致冠狀動脈狹窄，雖然MB的厚度與冠狀動脈的狹窄程度密切相關，但是不完全MB也會引起一定程度的冠狀動脈狹窄[11]。

本研究結果顯示，完全組和不完全組患者中，不同狹窄程度橋前段冠狀動脈的TAG-CCO值均有顯著的差異，進一步分析發(fā)現(xiàn)，完全組和不完全組患者橋前段冠狀動脈狹窄程度都與其TAG-CCO值呈負相關。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同類型MB患者橋前段冠狀動脈在相同狹窄程度下的TAG-CCO值差異顯著，提示在相同類型和不同類型的MB患者中，TAG-CCO值可以有效預測橋前段冠狀動脈的狹窄程度。CAG是檢測MB金標準，但是由于受到冠狀動脈、MB以及操作者經驗差異的影響，其檢出率不夠理想。研究發(fā)現(xiàn)，CCTA檢測MB的靈敏度和特異度均較高，且相比于CAG，CCTA操作較方便、費用較低，在臨床上得到了廣泛的應用[12-13]。以往CCTA檢測常以最大舒張期管徑和最小收縮期管徑來計算冠狀動脈的狹窄率，但是由于影像學技術的限制，臨床上很難同時獲得優(yōu)質的舒張期和收縮期圖像，并且也難以保證冠狀動脈管徑為最大舒張期和最小收縮期，因此其預測冠狀動脈狹窄的準確度欠佳[14-16]。而近年來有研究發(fā)現(xiàn)，管腔內對比度和該截面與冠狀動脈起始處的距離呈梯度關系，當冠狀動脈狹窄時，管腔內對比度與該距離呈負相關，因此，將管腔內對比度衰減梯度（transluminal contrast attenuation gradient，TAG）作為預測MB的重要指標[17-19]。但是，TAG測量會因時相不均一而造成一定誤差，而對其進行校對可以消除時相不均一的影響，并且與測量MCA的狹窄率相比，TAG-CCO操作更簡單，只需要測量舒張期圖片上的CT值，不易受其他因素的干擾，因此，通過測量TAG-CCO值可以較為準確地反映冠狀動脈狹窄情況[20-21]。本研究尚存在一些不足之處，所選樣本量較少且均選自本院病例，因而使研究結果可能存在片面性，后續(xù)還需收集更多病例資料進行多中心分析，以進一步完善研究結論。

綜上所述，完全和不完全MB患者CCTA檢查橋前段冠狀動脈TAG-CCO值在不同狹窄程度下差異顯著，且橋前段冠狀動脈TAG-CCO值與完全和不完全MB患者橋前段冠狀動脈的狹窄程度均呈負相關。