潘迪康 ，楊仲凱 ，石曉明

1 華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063210

2 河北省人民醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051

正常的門靜脈壓力為5～10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），而門靜脈和下腔靜脈之間的正常壓力梯度，也就是肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）通常是3～5 mmHg[1]。有臨床意義的門靜脈高壓癥被定義為HVPG≥10 mmHg[2]。門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、瘀血性脾大、脾功能亢進(jìn)、頑固性胸腔積液、頑固性腹腔積液是影響患者生存的高危因素，上述任何一種并發(fā)癥的發(fā)展都標(biāo)志著從代償性肝硬化向失代償性肝硬化的轉(zhuǎn)變，提示預(yù)后不良[3]。目前，門靜脈高壓癥的治療方式包括以下幾種：以普萘洛爾為代表的藥物治療、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎與硬化劑注射治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、賁門周圍血管離斷術(shù)和門體分流術(shù)，其中，20世紀(jì)90年代，TIPS被引入門靜脈高壓癥的治療中[4]，作為改善門靜脈高壓癥狀的常用方法。超聲引導(dǎo)下行肝靜脈及門靜脈穿刺可以改善傳統(tǒng)TIPS手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。本研究從傳統(tǒng)的TIPS和超聲引導(dǎo)技術(shù)輔助TIPS穿刺的利弊等角度出發(fā)，對(duì)兩種技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在為該領(lǐng)域的研究提供新的思路。

1 TIPS

1.1 起源

TIPS通過(guò)在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈之間建立人工通道，減少門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓癥所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液等[5]。R?sch等[6]首次提出了肝靜脈穿透肝臟進(jìn)入門靜脈、放置管道以建立門體分流的方法。TIPS已被指南強(qiáng)烈推薦，并廣泛用于不能接受標(biāo)準(zhǔn)治療的門靜脈高壓癥并發(fā)癥患者[7]。研究發(fā)現(xiàn)，與各種形式的內(nèi)鏡治療方式相比，行TIPS后再出血的風(fēng)險(xiǎn)降低[8]。

1.2 操作

TIPS相當(dāng)復(fù)雜，門靜脈穿刺術(shù)是具有較大難度的步驟之一[9]。具體手術(shù)步驟：以右頸內(nèi)靜脈為入口，通過(guò)X線下透視引導(dǎo)將鞘管從右肝靜脈向右門靜脈推進(jìn)。一旦確定了合適的位置，覆膜支架會(huì)將門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)進(jìn)行連接，TIPS通過(guò)發(fā)揮門腔靜脈側(cè)向分流的作用降低門體壓力梯度[10-11]。行TIPS后可能出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥與此步驟有關(guān)，如腹腔積液、包膜下及實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝血腫或膽管損傷[12-13]。目前，已有多種方法可以改善穿刺途徑，包括直接門靜脈造影或肝動(dòng)脈定位造影、應(yīng)用二氧化碳或碘化造影劑的肝靜脈楔入法造影、經(jīng)動(dòng)脈間接門靜脈造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[14]。Poincloux等[15]提出，TIPS的主要技術(shù)難點(diǎn)是肝內(nèi)門脈分支的識(shí)別和插管，由于血管造影可以更加清晰地顯示肝內(nèi)門脈分支的走行，因此，放射科醫(yī)師更傾向于應(yīng)用X線下血管造影術(shù)。但X線不能明確顯示門靜脈的解剖位置，易發(fā)生各種并發(fā)癥。

1.3 優(yōu)點(diǎn)

自TIPS被引入作為門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的治療方案后，被認(rèn)為是許多情況下的有效治療方案[16]。一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了51例嘗試通過(guò)TIPS預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅母斡不颊?，發(fā)現(xiàn)成功行TIPS可有效預(yù)防肝硬化門靜脈血栓形成患者食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅陌l(fā)生[17]。另外，TIPS對(duì)于待行肝移植手術(shù)的患者亦是一個(gè)行之有效的方法。對(duì)于晚期肝硬化和急性靜脈曲張出血患者，早期TIPS在提高無(wú)移植生存率、減少進(jìn)一步出血、減少新的或惡化的腹腔積液方面優(yōu)于藥物加內(nèi)窺鏡治療，且不會(huì)增加肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。早期應(yīng)用TIPS對(duì)于Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)和C級(jí)患者的利弊如何，仍應(yīng)該進(jìn)行更多的研究。

TIPS很大程度上解決了頑固性腹腔積液和上消化道出血等門靜脈高壓癥的癥狀，但隨著術(shù)后時(shí)間的推移，可能會(huì)因支架功能異常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的兩個(gè)術(shù)后并發(fā)癥是肝性腦病和分流道狹窄[19]。分流道狹窄引起的分流功能障礙可能導(dǎo)致門靜脈高壓癥、腹腔積液或胃食管靜脈曲張出血再次復(fù)發(fā)。因此，TIPS后定期進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查有助于早期診斷和處理TIPS后分流道狹窄[20]。

2 超聲引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

2.1 起源

對(duì)于TIPS而言，門靜脈系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，肝動(dòng)脈與門靜脈空間相對(duì)位置并不恒定，存在折角、門靜脈血流無(wú)法通過(guò)穿刺外周血管直接顯影，傳統(tǒng)TIPS屬于盲穿，導(dǎo)致TIPS不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且易發(fā)生穿刺失誤，導(dǎo)致誤入膽囊、肝動(dòng)脈損傷或腹腔及膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生[21]。

Bandali等[22]報(bào)道了一種引導(dǎo)TIPS穿刺的新技術(shù)，即超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈及肝靜脈，其可減少手術(shù)時(shí)間，減少輻射暴露，減輕患者痛苦。Longo等[23]分析了23例因門靜脈高壓癥行TIPS患者的臨床資料，其中，4例患者應(yīng)用經(jīng)皮實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈的技術(shù)，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且手術(shù)全部成功，但由于設(shè)備等方面的限制而未得到廣泛應(yīng)用。Miraglia等[24]將經(jīng)保守治療無(wú)效的門靜脈高壓癥患者分別采取3種操作方式，分別為透視引導(dǎo)下穿刺、超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺和使用攜帶平板超聲探測(cè)器的現(xiàn)代血管造影設(shè)備協(xié)助TIPS，發(fā)現(xiàn)第3種操作方式可顯著降低患者和操作人員的輻射暴露，但手術(shù)效果并無(wú)明顯差異。

2.2 方式

TIPS中的超聲引導(dǎo)技術(shù)分為經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)和血管內(nèi)超聲引導(dǎo)。經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下行TIPS主要是通過(guò)腹部超聲三維顯示門靜脈的位置，從而達(dá)到3D可視化效果，因?yàn)檠茱@影顯示充分，就不必再使用X線下造影[25]。胡文軍等[26]發(fā)現(xiàn)通過(guò)超聲穿刺行門靜脈造影可以清晰顯示門靜脈的軌跡，更加安全快速地控制門靜脈高壓癥所致的出血。血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下行TIPS主要是將血管內(nèi)超聲放置于導(dǎo)管鞘中，在肝臟和門靜脈不處于同一平面的情況下，血管內(nèi)超聲探針可以順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而清楚地顯示解剖結(jié)構(gòu)，在支架植入后，血管內(nèi)超聲可以從頸內(nèi)靜脈或者股靜脈回收。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)TIPS相比，血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下TIPS能夠減少輻射劑量，減少造影劑的體積，縮短手術(shù)時(shí)間[27]。另一項(xiàng)回顧性研究比較了40例接受血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下TIPS的患者和49例接受傳統(tǒng)TIPS的患者的穿針次數(shù)、造影劑使用情況、輻射劑量和總手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示，接受血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下TIPS患者的指標(biāo)均明顯改善[28]。但Farsad等[29]發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下行TIPS與傳統(tǒng)TIPS兩種技術(shù)的針刺次數(shù)、透視時(shí)間和針刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況并無(wú)顯著差異。因此，更精確的結(jié)果需要大樣本量的隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 優(yōu)點(diǎn)

近年來(lái)，為了減少TIPS引起的并發(fā)癥，輔助穿刺技術(shù)逐漸增多，如超聲、透視（標(biāo)志物、直接/間接/楔形門靜脈造影、二氧化碳等）、CT、MRI或血管內(nèi)超聲等，但常規(guī)透視無(wú)法直接顯示門靜脈，增加了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲定位則可使門靜脈與肝靜脈的空間關(guān)系三維化，從而減少并發(fā)癥，提高安全性[30]。此外，經(jīng)皮實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈可三維顯示門靜脈解剖結(jié)構(gòu)，使導(dǎo)絲可以從經(jīng)皮途徑進(jìn)入頸靜脈，或者在門靜脈旁的皮下放置標(biāo)記導(dǎo)絲，以便于透視引導(dǎo)下進(jìn)入門靜脈，確保門靜脈穿刺成功率[31]。血管內(nèi)超聲引導(dǎo)亦是一種可行而有效的輔助門靜脈定位的技術(shù)。經(jīng)血管超聲引導(dǎo)下的TIPS對(duì)于某些特殊情況下的解剖扭曲性疾病也可起到明顯的效果，如門靜脈血栓形成、布加綜合征或肝臟腫瘤[25]。

超聲引導(dǎo)成像不僅可以從不同方向和角度觀察下腔靜脈、肝右靜脈與門靜脈分支的空間位置關(guān)系，測(cè)量血管內(nèi)徑、空間距離及角度，幫助術(shù)者評(píng)估穿刺的危險(xiǎn)性[32]，還可以減少患者和操作者的輻射暴露、手術(shù)的麻醉時(shí)間，以及肝實(shí)質(zhì)撕裂、包膜下血腫等并發(fā)癥。但經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用取決于操作者的能力，并會(huì)受到患者體重指數(shù)的影響，這可能會(huì)影響超聲的可視化。盡管如此，超聲引導(dǎo)下TIPS的成功率仍然較高[28]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行TIPS可以明顯減少進(jìn)入門靜脈的時(shí)間及穿刺引發(fā)的并發(fā)癥，值得推廣。但在操作過(guò)程中，超聲穿刺與操作者的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及操作過(guò)程的關(guān)系密切，主觀性明顯，且由于探頭掃描范圍有限，易受腸道氣體及腹壁脂肪干擾，不一定能夠獲得臨床醫(yī)師感興趣的解剖結(jié)構(gòu)，因此，該項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施對(duì)操作員的操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)具有較高的要求。另外，對(duì)于TIPS初始臨床反應(yīng)良好的患者，可以使用多普勒超聲監(jiān)測(cè)支架內(nèi)狹窄或閉塞情況。對(duì)于減少輻射暴露方面，可能需要更多的前瞻性研究加以證明。臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步深入探究超聲引導(dǎo)技術(shù)在TIPS中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，從而為患者提供更多的便利。