王愛玲，許曉丹，張 娜，韓冬梅

1 中日友好醫(yī)院保健部二部，北京 100029

2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院淋巴血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130021

慢性靜脈疾病（chronic venous disease，CVD）是指長(zhǎng)期靜脈系統(tǒng)的形態(tài)和功能異常，表現(xiàn)為需要檢查和/或干預(yù)癥狀或體征[1]，與靜脈疾病相關(guān)的癥狀包括疼痛、腫脹、沉重感、皮膚瘙癢、疲勞等，體征可表現(xiàn)為擴(kuò)張的靜脈（毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、靜脈曲張）、腿部水腫、皮膚變化、潰瘍等，常采用臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)[2]。CVD可能影響全球約1/4的人口，年齡增長(zhǎng)、肥胖等因素可能會(huì)增加CVD的患病率[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床治療CVD的方法推陳出新，壓力治療一直是CVD最重要的基本方法[4]。近年來，壓力治療受到的關(guān)注度逐漸增加，國內(nèi)外相關(guān)的臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline，CPG）和專家共識(shí)的制定對(duì)其臨床療效與安全性有重要意義。2021年，《血管壓力治療中國專家共識(shí)（2021版）》[5]頒布，旨在促進(jìn)臨床壓力治療的規(guī)范化。鑒于此，本研究探討CVD壓力治療相關(guān)的CPG、共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量，以期為CVD的壓力治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據(jù)PIPOH原則確定CPG中所包含的臨床問題的定義[6]，其中，應(yīng)用人群（population，P）為CVD患者，干預(yù)措施（intervention，I）為壓力治療，指南使用者（professional，P）為CVD患者提供壓力治療及護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）為疼痛評(píng)分、水腫分級(jí)、CEAP分級(jí)、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等，指南應(yīng)用的臨床環(huán)境（healthcare setting，H）為CVD患者進(jìn)行壓力治療的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基于循證的CPG、共識(shí)、聲明；（2）CPG主題為CVD患者壓力治療；（3）應(yīng)用人群為CVD患者，年齡≥18周歲；（4）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的CPG；（2）CPG的簡(jiǎn)介、目錄、摘要、新聞報(bào)道、推薦意見、指南解讀等；（3）CPG的翻譯版。

1.3 文獻(xiàn)檢索

在檢索策略中使用PIPOH原則中的“P”和“I”的醫(yī)學(xué)主題標(biāo)題和自由文本術(shù)語檢索數(shù)據(jù)庫、搜索引擎和指南網(wǎng)站（表1～2）。檢索時(shí)間為建庫至2021年6月30日。2名研究者進(jìn)行標(biāo)題和摘要篩選，如有異議則與第3位研究者討論直到達(dá)成一致。通過審查相關(guān)搜索結(jié)果的標(biāo)題和摘要，確定每個(gè)審查問題的潛在相關(guān)研究，隨后獲得這些潛在相關(guān)研究的完整文獻(xiàn)。

表1 檢索詞列表

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及評(píng)價(jià)方法

采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評(píng)價(jià)納入指南和共識(shí)聲明的質(zhì)量[7]。AGREE Ⅱ評(píng)估系統(tǒng)包括6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)主要條目以及2個(gè)總體評(píng)估條目，每個(gè)條目和總體評(píng)估條目均按7分劃分等級(jí)（1分代表很不同意，7分代表很同意），每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，6個(gè)領(lǐng)域的分值是獨(dú)立的?？傮w評(píng)估項(xiàng)目允許評(píng)審員對(duì)CPG的整體質(zhì)量做出是否會(huì)“推薦”“修改推薦”或“不推薦”的判斷。2名接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的血管外科專業(yè)評(píng)審員應(yīng)用AGREE Ⅱ工具對(duì)納入的CPG進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）來測(cè)量評(píng)分員之間的一致性，以標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為各領(lǐng)域最終得分，標(biāo)準(zhǔn)化百分比＝（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入CPG的文獻(xiàn)基本信息

共納入CPG和共識(shí)8篇[5,8-14]，時(shí)間范圍為2004—2021年，大部分來自歐洲，僅有1篇來自中國。納入文獻(xiàn)中包括舊版和更新的CPG，因其在內(nèi)容上變化較大，2篇同時(shí)保留。（表3）

表3 納入8篇文獻(xiàn)的基本信息

2.2 評(píng)分員間一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2名評(píng)分員采用AGREE Ⅱ工具對(duì)納入CPG和共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的信度檢驗(yàn)，各領(lǐng)域的ICC＞0.8（P＜0.01），表明評(píng)分員對(duì)各領(lǐng)域評(píng)分結(jié)果具有良好的一致性。

2.3 AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

8篇文獻(xiàn)中，僅序號(hào)7、8各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均大于50%并被推薦使用。8篇文獻(xiàn)各領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為61.1%、48.0%、48.1%、78.9%、41.7%、54.2%，平均總分為4.6分。（表4）

表4 8篇文獻(xiàn) AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果

2.4 推薦內(nèi)容的比較

納入的8篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)[9,11,13]主題內(nèi)容為醫(yī)用彈力襪治療CVD，在醫(yī)用彈力襪的適應(yīng)證、禁忌證、壓力級(jí)別、測(cè)量、護(hù)理等方面提出了推薦意見。1篇文獻(xiàn)[8]主題內(nèi)容為下肢淺靜脈有創(chuàng)治療后的壓迫治療，在壓力治療的時(shí)機(jī)、時(shí)間、注意事項(xiàng)等方面提出推薦意見。3篇文獻(xiàn)[10,11,14]側(cè)重壓力治療的適應(yīng)證和禁忌證。2篇文獻(xiàn)[5,8]則側(cè)重于血管外科疾病中的壓力治療。

3 討論

3.1 CVD壓力治療相關(guān)的循證CPG、共識(shí)的質(zhì)量參差不齊

本研究納入的8篇文獻(xiàn)總分為3～6分，均無6個(gè)領(lǐng)域評(píng)分＞60%的文獻(xiàn)，說明目前CVD壓力治療相關(guān)的CPG、共識(shí)質(zhì)量處于中等水平。領(lǐng)域1為范圍和目的，本研究納入8篇文獻(xiàn)的范圍主要來自標(biāo)題、導(dǎo)言和副標(biāo)題，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化百分比＞60%時(shí)，表明大部分CPG、共識(shí)有明確的目標(biāo)以及與之相關(guān)的患者群體。領(lǐng)域2為參與人員，有3篇文獻(xiàn)[5,8,14]標(biāo)準(zhǔn)化百分比＞50%，在CPG、共識(shí)制定小組成員的貢獻(xiàn)和作用部分進(jìn)行了說明，但均未說明患者是否參與制定，表明多數(shù)CPG、共識(shí)側(cè)重于確定其目標(biāo)使用者及指南制定組中管理CVD的不同醫(yī)療專業(yè)人員的代表性，但是容易忽略收集目標(biāo)人群（患者、公眾等）的觀點(diǎn)和選擇意愿。領(lǐng)域3為嚴(yán)謹(jǐn)性，在所有領(lǐng)域中評(píng)分相對(duì)較低，該領(lǐng)域主要評(píng)估制定指南的方法，8篇文獻(xiàn)均提供了檢索證據(jù)的數(shù)據(jù)庫和檢索策略，但是不夠詳細(xì)，很少有CPG、共識(shí)明確提供納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于證據(jù)強(qiáng)度和局限性的描述，形成推薦的方法，建議與支持證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進(jìn)一步加強(qiáng)。領(lǐng)域4為清晰性，側(cè)重于在CPG、共識(shí)中如何方便快速地識(shí)別建議以及這些建議的具體性和明確性方面表述的清晰性，大多數(shù)CPG、共識(shí)在這一領(lǐng)域表現(xiàn)良好，建議通常以框的形式呈現(xiàn)，具體且明確，在文本中穿插的建議被認(rèn)為不太容易識(shí)別（如文獻(xiàn)[9]）。領(lǐng)域5為應(yīng)用性，本研究該領(lǐng)域在所有領(lǐng)域中得分最低，2篇文獻(xiàn)[8,14]提供了如何實(shí)施壓力療法的實(shí)用信息，提供了監(jiān)督和審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，但很少對(duì)促進(jìn)因素和障礙因素進(jìn)行評(píng)估，這表明CPG、共識(shí)可為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的工具并評(píng)估資源需求，但在關(guān)于如何較好地監(jiān)測(cè)和審計(jì)結(jié)果等方面需進(jìn)一步提高。領(lǐng)域6為獨(dú)立性，3篇文獻(xiàn)[5,13-14]明確說明利益沖突和研究資助者的潛在影響，2篇文獻(xiàn)[10-11]簡(jiǎn)單提到了資金或財(cái)務(wù)報(bào)銷，其余CPG、共識(shí)在該領(lǐng)域幾乎沒有說明。

表2 檢索數(shù)據(jù)庫列表

3.2 CVD壓力治療相關(guān)的循證CPG、共識(shí)應(yīng)注重時(shí)效性

在指南更新方面，大多數(shù)CPG、共識(shí)對(duì)更新的具體過程描述甚少，這與其他研究提出的問題一致[15]。指南的更新周期一般是2～5年[16]，但是本研究納入的指南中僅1篇文獻(xiàn)[11]是原指南文獻(xiàn)[10]的更新版本，而且更新時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年，文獻(xiàn)[8-9]沒有更新版本，其余CPG、共識(shí)均來自近3年內(nèi)?？傮w而言，該領(lǐng)域的指南時(shí)效性較差，建議各學(xué)術(shù)組織應(yīng)注意審查最新證據(jù)并及時(shí)更新，也可借鑒目前剛剛興起的“動(dòng)態(tài)更新”技術(shù)，隨時(shí)落實(shí)建議[17]。

3.3 中國血管外科專業(yè)人員應(yīng)按照CPG、共識(shí)進(jìn)行規(guī)范化的壓力治療

壓力治療是淋巴血管外科疾病治療中的重要組成部分，尤其是在淋巴回流障礙、CVD等方面發(fā)揮了重要作用[4]。目前，中國尚缺乏大規(guī)模的CVD流行病學(xué)研究[18]，20世紀(jì)90年代一次規(guī)模較大的流行病調(diào)查涉及5個(gè)地區(qū)，結(jié)果顯示，中國CVD患者約1億例[19]。隨著老齡化的進(jìn)展和生活方式的改變，中國CVD的患病率將越來越多。研究顯示，31.9%中國醫(yī)師傾向于對(duì)靜脈曲張和深靜脈回流患者采用壓力治療[20]，可見壓力治療在CVD治療中的重要價(jià)值。然而，中國當(dāng)下的壓力治療領(lǐng)域存在基本概念缺乏、名稱混亂、治療方式不規(guī)范、壓力器具標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等現(xiàn)象，亟須完善壓力治療規(guī)范體系，提高相關(guān)疾病的診治水平[4]。2019年《梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)》[21]發(fā)布，旨在正確應(yīng)用梯度壓力襪降低VTE發(fā)生率。2021年《血管壓力治療中國專家共識(shí)》[5]頒布，旨在促進(jìn)臨床壓力治療的規(guī)范化。這些表明中國血管外科專業(yè)人員正在逐步提高對(duì)壓力治療的認(rèn)識(shí)并且在為提高壓力治療的水平積極做出努力。專家共識(shí)為CVD壓力治療工作提供了指導(dǎo)，未來應(yīng)促進(jìn)專家共識(shí)在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)壓力治療相關(guān)技能的培訓(xùn)[22]，提高臨床工作者的知識(shí)和技能水平，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用專家共識(shí)作為指導(dǎo)，根據(jù)臨床實(shí)踐環(huán)境和患者的具體需求來制定個(gè)性化壓力治療的決策，為患者提供最佳的治療和護(hù)理。

3.4 研究的局限性

本研究?jī)H納入循證CPG、共識(shí)，這意味著排除了共識(shí)小組提出的建議。在納入的CPG、共識(shí)中，提供建議的證據(jù)通常質(zhì)量較低，因此，推薦意見的制定仍然依賴于開發(fā)小組的經(jīng)驗(yàn)。AGREEⅡ工具無法評(píng)估建議的科學(xué)內(nèi)容和準(zhǔn)確性，但有助于提高推薦意見的科學(xué)有效性。此外，本研究納入文獻(xiàn)均為英文，存在語言限制和文化背景差異，可能造成發(fā)表偏倚和評(píng)估偏倚。

綜上所述，本文采用AGREEⅡ系統(tǒng)地評(píng)估了CVD壓力治療方面有影響力的CPG、共識(shí)，對(duì)各領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)進(jìn)行了分析，目前CVD壓力治療CPG、共識(shí)的質(zhì)量參差不齊，在清晰性和獨(dú)立性方面表現(xiàn)總體較好，2篇文獻(xiàn)[5,14]質(zhì)量較高。中國現(xiàn)有1篇壓力治療相關(guān)的專家共識(shí)[5]，建議血管外科專業(yè)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)用專家共識(shí)作為指導(dǎo)，根據(jù)臨床實(shí)踐環(huán)境和患者的具體需求來制定個(gè)性化壓力治療的決策，以期為患者提供最佳的治療。