李佳雨， 何素德， 郭先才

體溫是衡量人體機(jī)體狀況的重要指標(biāo)之一，圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫是指圍手術(shù)期由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象[1]，可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥、感染風(fēng)險增加、麻醉蘇醒延遲和凝血功能障礙等不良后果，是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy lithotomy,PCNL)手術(shù)是目前腎臟多發(fā)性結(jié)石的首選治療方案，具有高效、安全、穩(wěn)定和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。但由于手術(shù)時需要變換體位、灌注大量沖洗液，可導(dǎo)致圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生[3-4]。有文獻(xiàn)報道，通過術(shù)中使用水循環(huán)保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液，對患者保溫有一定的效果，但術(shù)后低體溫率仍較高[5]。因此，術(shù)后患者的體溫管理顯得尤為重要。有研究報道，通過在復(fù)蘇期對PCNL術(shù)后患者進(jìn)行保溫，可有效縮短PCNL術(shù)后患者的麻醉復(fù)蘇時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。目前對PCNL術(shù)后患者所采取的保溫方式較多，但效果各異。本研究通過探討多模式保溫護(hù)理干預(yù)方式對經(jīng)皮腎鏡術(shù)后復(fù)蘇期低體溫患者的影響，探索有效的術(shù)后低體溫管理方法，以期提高護(hù)理質(zhì)量，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月在我院行PCNL術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室的低體溫患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后口腔溫度34～36 ℃；年齡18～60歲；按照所制定的治療計(jì)劃并順利完成治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病等其他疾病的患者；治療過程中因各種原因不能接受護(hù)士專業(yè)指導(dǎo)者；非全身麻醉患者；語言障礙無法溝通的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組、觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組，每組40例。三組患者的年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2保溫方法 由麻醉醫(yī)師為患者制定統(tǒng)一麻醉方式及麻醉用藥計(jì)劃，排除藥物因素導(dǎo)致的術(shù)后蘇醒延遲。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室前，將麻醉復(fù)蘇室基礎(chǔ)室溫控制在22～24 ℃，濕度為50%～60%?；颊呔褂猛钜淮涡泽w腔體溫探頭進(jìn)行口腔溫度監(jiān)測，體溫探頭置入長度以患者鼻尖至耳垂的長度為準(zhǔn)。對照組患者采用毛毯保溫+室內(nèi)控溫進(jìn)行保溫，即采用毛毯為患者覆蓋除頭部外的軀干體表皮膚的措施進(jìn)行保溫。觀察Ⅰ組患者采用室內(nèi)控溫+循環(huán)靜脈輸液加溫+外科棉布包扎四肢+毛毯保溫，即在對照組實(shí)施內(nèi)容的基礎(chǔ)上，使用循環(huán)靜脈輸液加溫儀對患者滴注的液體進(jìn)行加溫，循環(huán)靜脈加溫儀將加溫溫度設(shè)定為37 ℃，并同時使用外科棉布包扎患者四肢進(jìn)行保溫。觀察Ⅱ組患者采用室內(nèi)控溫+毛毯保溫+床旁暖風(fēng)機(jī)+加溫床墊進(jìn)行保溫，即在對照組的基礎(chǔ)上，將加溫床墊放置在患者身下，并設(shè)定恒定溫度，同時使用設(shè)置好的恒定溫度的暖風(fēng)機(jī)充氣加溫毯覆蓋患者軀干，對患者進(jìn)行保溫。分別在加溫后0 min、10 min、20 min、30 min時點(diǎn)，監(jiān)測并記錄一次體溫，根據(jù)患者的體溫升高情況調(diào)節(jié)控溫措施，使患者體溫處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者復(fù)蘇期各項(xiàng)指征恢復(fù)時間及生命體征變化，包括患者蘇醒睜眼時間、肌力恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔管時間、麻醉復(fù)蘇時間、血壓、心率、寒戰(zhàn)評分和躁動評分等指標(biāo)。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn) (1)以自主呼吸≥16次/min，無需呼吸機(jī)輔助呼吸時刻為自主呼吸恢復(fù)時間。(2)術(shù)后復(fù)蘇喚醒患者，以患者能首次睜眼的時間作為蘇醒睜眼時間。(3)以患者能遵囑彎曲雙下肢時間為肌力恢復(fù)時間。(4)躁動情況按Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分表進(jìn)行評分。(5)患者寒戰(zhàn)情況按床旁寒戰(zhàn)評估量表(Bedside Shivering Assessment Scale,BSAS)進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

經(jīng)過不同方法精準(zhǔn)保溫后術(shù)后復(fù)蘇，三組患者在肌力恢復(fù)時間、自主呼吸時間、拔管時間、復(fù)蘇時間、寒戰(zhàn)評分、躁動評分、寒戰(zhàn)發(fā)生率和躁動發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但睜眼時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察Ⅱ組的肌力恢復(fù)時間、自主呼吸時間、拔管時間、復(fù)蘇時間、寒戰(zhàn)評分、躁動評分、寒戰(zhàn)發(fā)生率、躁動發(fā)生率均較觀察Ⅰ組和對照組低(P<0.05)，但觀察Ⅰ組與對照組肌力恢復(fù)時間、自主呼吸時間、拔管時間、復(fù)蘇時間、寒戰(zhàn)評分、躁動評分、寒戰(zhàn)發(fā)生率、躁動發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察Ⅱ組所采取的保溫方式效果優(yōu)于對照組及觀察Ⅰ組。見表2。

表2 三組患者術(shù)后復(fù)蘇情況比較

3 討論

3.1圍術(shù)期低體溫是手術(shù)常見的并發(fā)癥，32.0%～63.3%的手術(shù)患者易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[7]，術(shù)中低體溫會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，增加心肌缺血、心肌梗死等不良事件發(fā)生風(fēng)險以及手術(shù)部位感染的發(fā)生率，且可引起凝血功能紊亂，延長麻醉藥物作用時間，同時還會引發(fā)嘔吐、誤吸、寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥[8-9]。國外相關(guān)研究提示，治療圍手術(shù)期體溫過低每例花費(fèi)較高[7，10]。術(shù)中引發(fā)低體溫的高危因素很多，如麻醉藥物作用、術(shù)中手術(shù)部位的暴露、體溫保護(hù)不當(dāng)?shù)取?984年在國內(nèi)PCNL技術(shù)開始應(yīng)用于治療腎結(jié)石，PCNL術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，是腎臟及輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法[11]。PCNL術(shù)后患者易引發(fā)低體溫，除了手術(shù)部位暴露、麻醉因素等影響外，還與術(shù)中使用大量沖洗液有關(guān)。Yi等[12]的研究結(jié)果顯示，術(shù)中沖洗腹腔液體量>500 ml是患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險因素[OR(95%CI)：1.47(1.24～1.74)]。因此，PCNL術(shù)后患者更加容易引發(fā)低體溫。

3.2本研究結(jié)果顯示，觀察Ⅱ組肌力恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動等的發(fā)生率均優(yōu)于觀察Ⅰ組及對照組，且具有操作方便、復(fù)溫快等優(yōu)點(diǎn)[13]。床旁暖風(fēng)機(jī)和加溫床墊保溫方式，可通過熱輻射、循環(huán)空氣加溫直接作用于患者皮膚進(jìn)行保溫，保溫過程中與患者的接觸面積大，能有效阻止機(jī)體總熱量丟失，達(dá)到保溫的效果[14-16]。目前，國外已有大量的研究證明其保溫的高效性，近年來被引入國內(nèi)并在臨床使用[17]。本研究結(jié)果與其他相關(guān)研究[13，18-20]結(jié)果相一致，證明了增加床旁暖風(fēng)機(jī)和加溫床墊的多模式保溫對管理低體溫的有效性。