護患溝通能力的培養(yǎng)是護理專業(yè)本科生教學(xué)的重要內(nèi)容，而共情作為有效護患溝通的基礎(chǔ)，共情技能的掌握與護生溝通能力密切相關(guān)

。共情機會-共情反應(yīng)模式理論認為，病人在溝通時很少直接表達自己的情感，而是傾向于向醫(yī)護人員提供自身情感反應(yīng)的線索，即共情機會，醫(yī)護人員只有準確識別這些共情機會并做出合理的共情反應(yīng)，才能夠讓病人感到被理解

。但當(dāng)前關(guān)于護生共情能力的培養(yǎng)多偏重換位思考、感同身受的能力提升，對護生識別共情機會、做出共情反應(yīng)的行為尚缺乏深入的認識

。因此，本研究基于共情機會-反應(yīng)模式理論，分析護生護患溝通角色扮演視頻材料，探究護生護患溝通中的共情行為，即識別共情機會、共情反應(yīng)的特點，為護生共情技能的培訓(xùn)提供借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 對象

我校護理專業(yè)本科生18級和19級的41名學(xué)生作為研究對象，女生36名，男生5名，平均年齡20.4歲。研究對象已完成護理心理學(xué)一般理論、護患溝通基本技巧內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

按照民事訴訟法的規(guī)定，檢察機關(guān)有權(quán)通過檢察建議對審判監(jiān)督程序以外的其他審判程序中審判人員的違法行為進行監(jiān)督，但是未規(guī)定檢察機關(guān)提出檢察建議之后的程序。比如，審判機關(guān)收到檢察建議后多長時間內(nèi)對建議內(nèi)容向檢察機關(guān)回復(fù)、審判機關(guān)收到檢察建議后以何種形式對建議內(nèi)容進行審核、審判機關(guān)與檢察機關(guān)就建議所涉事項認識不一時如何處理等等問題均未明確。這就可能造成民事訴訟中法律監(jiān)督虎頭蛇尾的局面。畢竟，在缺乏程序規(guī)制的情況下，監(jiān)督效果很大程度上將取決于被監(jiān)督方是否配合，法律監(jiān)督甚至失去了啟動程序的剛性。

1.2 方法

1.2.1 護患溝通角色扮演教學(xué)的實施

護患溝通角色扮演是我校護理心理學(xué)課程“護患溝通”模塊實踐教學(xué)主要內(nèi)容，共3課時。實施步驟：①護患溝通情境設(shè)計與修訂。課程組成員經(jīng)討論，結(jié)合臨床實際情況、案例報道及護生實際溝通水平共設(shè)計6個護患溝通情境，分別代表6種常見的護患沖突類型，如病人對護生穿刺失敗的不滿意、家屬陪護與醫(yī)院管理制度的沖突、病人擔(dān)心手術(shù)而引發(fā)的沖突等。情境設(shè)計重點在沖突發(fā)生的背景和沖突的開始階段，學(xué)生通過合理的推導(dǎo)和演繹主導(dǎo)沖突事件發(fā)展，并運用護患溝通技巧化解沖突。6個情境已在3輪教學(xué)中使用，每輪教學(xué)后根據(jù)教學(xué)實施情況對情境進行修改，確保情境的合理性、角色扮演難度相似性。②角色扮演的實施。授課前1周教師公布情境內(nèi)容、角色扮演及課堂討論要求。角色扮演要求：以小組合作形式完成，小組成員3～5人，時長5～8 min。各小組根據(jù)情境內(nèi)容，自行準備道具、設(shè)置環(huán)境、角色扮演腳本，并根據(jù)腳本拍攝視頻。③課堂教學(xué)實施。授課時，首先播放學(xué)生角色扮演視頻，播放結(jié)束后其他學(xué)生就該組角色扮演中的共情、傾聽等溝通技巧的使用、沖突解決過程、情境演繹質(zhì)量等進行討論，教師進行相應(yīng)的點評。

1.2.2 數(shù)據(jù)與資料的收集

內(nèi)部控制建設(shè)是醫(yī)院提升內(nèi)部治理水平的重要抓手，而內(nèi)部控制措施的實施離不開信息系統(tǒng)的支持。由于醫(yī)改等內(nèi)外部環(huán)境的變化，內(nèi)部控制措施需要不斷改進才能滿足管理的需要。在當(dāng)前環(huán)境下，將業(yè)務(wù)流程和控制措施固化到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中強制執(zhí)行是醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的核心工作。

(1)改善貧困戶信貸服務(wù)可獲得性。1986年以來，政府一直以財政貼息的方式通過承貸金融機構(gòu)向貧困地區(qū)提供專項扶貧貸款，以改善貧困地區(qū)和貧困農(nóng)戶的信貸服務(wù)。到2015年專項扶貧貸款累計已發(fā)放超過3000億元[注]數(shù)據(jù)來自《中國扶貧開發(fā)年鑒2016》。。2015年以來中國金融機構(gòu)給扶貧對象發(fā)放精準扶貧貸款，進一步提高了扶貧資金到戶的比例和規(guī)模，貧困戶獲得貸款比重達到29%，戶均獲得精準扶貧貸款近4萬元[2]。

沖突解決部分中，共情機會-共情反應(yīng)共30個，詳見表1。其中共情機會類型有4種，間接表達(44.33%)、情緒(30.00%)、護士引發(fā)(23.33%)、挑戰(zhàn)(3.34%)，詳見表2?！白o士”共情反應(yīng)類型前3位的為證實(43.33%)、隱性識別(20.33%)、識別且追問(20.00%)，詳見表3。此外，在沖突解決部分，不同類型共情機會下共情反應(yīng)的層級分布見表4。

2014年教師節(jié)，精社5班黎穎儀同學(xué)在送給我的賀卡里寫道：“您是一位很盡責(zé)的校長，您每天都工作到很晚才回去吃飯……食堂里、校門口、教室走廊上經(jīng)常看見您的身影……您為了我們學(xué)生宿舍安裝空調(diào)的事情四處奔波，為的就是能讓我們有個舒適的環(huán)境讀書、學(xué)習(xí)?！崩蠋煂W(xué)生的愛，不需要驚天動地。我常常問自己，教育的目的是什么？我們培英的校訓(xùn)是“信、望、愛”，那么它的關(guān)鍵所在又是什么？

采用內(nèi)容分析法，以視頻文字資料中的話輪為分析單位，對護患溝通中的“病人”提供的共情機會、“護士”共情反應(yīng)情況進行編碼，編碼類目采用我國學(xué)者邵雨娜等

漢化及修訂的“中文版共情溝通編碼系統(tǒng)”。該編碼系統(tǒng)為編碼者提供了醫(yī)患/護患溝通中每個行為指標的定義和具體示例。編碼系統(tǒng)包含2個部分：病人/或家屬主動提供的共情機會；醫(yī)護人員對患方提供的共情機會做出的反應(yīng)，即共情反應(yīng)。其中共情機會包括以下5種類型：情緒、進展、挑戰(zhàn)、間接表達、護士引發(fā)；反應(yīng)有6種并對應(yīng)6個級別：0級拒絕、1級敷衍、2級隱性識別、3級識別未追問、4級識別且追問、5級證實、6級共享情緒或經(jīng)驗，共情反應(yīng)級別越高越有可能讓病人感受到被理解、被關(guān)注。本研究已獲得該工具原作者的授權(quán)使用。編碼由2位熟悉護患溝通領(lǐng)域的教師分別進行，在編碼前對編碼人員進行“中文版共情溝通編碼系統(tǒng)”使用培訓(xùn)，結(jié)合相關(guān)文獻正確理解每種共情機會、共情反應(yīng)的定義。當(dāng)對編碼有不同意見時，請1名具有高級職稱、熟悉護患溝通領(lǐng)域人員加入討論、共同決定編碼，以保證編碼質(zhì)量。

共收集10個角色扮演視頻，平均時長6 min 8 s。從溝通過程來看，沖突情境的演繹方式有3種：普通護士遇到?jīng)_突-護士長溝通解決；普通護士A遇到?jīng)_突-普通護士B溝通解決；普通護士遇到?jīng)_突-自行溝通解決。3種方式涉及的組別分別為5個(50%)、2個(20%)、3個(30%)。從內(nèi)容上看，所有的溝通均分為2部分：沖突發(fā)生與沖突解決，兩者涉及的話輪數(shù)平均分別為7.7個、6.9個。

授課結(jié)束后，收集學(xué)生護患溝通角色扮演視頻并及時轉(zhuǎn)錄為文本資料。轉(zhuǎn)錄成文字材料后，將角色扮演中的護患溝通對話拆分為話輪(角色的一問一答為一個話輪)。

將每組角色扮演中涉及到的共情機會、共情反應(yīng)數(shù)量、類型輸入Excel中，統(tǒng)計相應(yīng)的頻數(shù)與百分比。因病人每提供1個共情機會，相對應(yīng)的醫(yī)護人員會有1個不同級別的共情反應(yīng)，所以共情機會與共情反應(yīng)的數(shù)量一致，故在描述病人提供的共情機會、護士共情反應(yīng)數(shù)量時以“共情機會-共情反應(yīng)”數(shù)量表示，不分開描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

在中國大陸情境下，國家既直接影響社會工作職業(yè)自主性，也通過其他三個層面，即職業(yè)、組織、服務(wù)使用者的影響間接影響社會工作職業(yè)自主性。即在目前語境下，當(dāng)一線社工面臨國家這一層面限制自主性的時候，如何訴諸于職業(yè)、組織、服務(wù)使用者，獲得一種“推力”，以此獲得自身發(fā)展的獨立和自主。作為從事一線服務(wù)的社工而言，本身是有自身的能動性，他們對這種復(fù)雜情境的反思就是一線社工建構(gòu)職業(yè)自主性的實踐策略。

2.2 沖突發(fā)生部分“護”“患”溝通時共情機會、共情反應(yīng)情況

沖突發(fā)生部分雖然不能直接反映護生識別共情機會、共情反應(yīng)的情況，但能夠間接反映護生對沖突發(fā)生時病人提供的共情機會、護士共情反應(yīng)特點的認識，有助于更好地理解護生在沖突解決部分識別共情機會、共情反應(yīng)的行為，因此本研究也對沖突發(fā)生部分的護患溝通進行了分析。

沖突發(fā)生部分中，共情機會-共情反應(yīng)共39個，詳見表1。共情機會類型絕大多數(shù)為間接表達(97.44%)，詳見表2?！白o士”共情反應(yīng)類型前3位為隱性識別(46.15%)、拒絕(28.21%)、識別未追問(17.95%)，詳見表3。

2.3 沖突解決部分“護”“患”溝通時共情機會-共情反應(yīng)情況

1.2.3 資料分析方法

3 討論

3.1 護生共情反應(yīng)特點分析

在沖突解決部分，大部分“護士”能采用較高等級的共情反應(yīng)策略化解沖突。比如，“護士”最常用的共情反應(yīng)是“證實”(43.33%)，且分布于絕大部分(80.00%)小組角色扮演中。此外，還有少數(shù)組在溝通中運用了“共享情緒與經(jīng)驗”類型共情反應(yīng)策略，該類型共情反應(yīng)等級最高，實施時有一定難度。應(yīng)用高等級的共情反應(yīng)溝通策略化解沖突，在一定程度上說明通過前期護患溝通技巧的學(xué)習(xí)，大部分護生對如何運用共情技進行有效溝通有了較深的認識，并能在角色扮演中正確演繹。但是能夠在溝通的角色扮演中運用、演繹高等級共情反應(yīng)，并不等同于護生完全掌握了共情技能。本研究顯示，高等級共情反應(yīng)類型被大量運用、演繹的同時，共情等級水平較低的“隱性識別”(23.33%)數(shù)量占比僅次于“證實”，且有部分小組僅使用“隱性識別”“識別未追問”這類較低等級的共情反應(yīng)，在一定程度上反應(yīng)了護生溝通時的困境，如何與病人互動以驗證自己識別到的共情機會，讓病人感受到被理解與關(guān)注。既往調(diào)查研究結(jié)果也顯示，臨床見習(xí)初期護生護患溝通能力得分最低的維度是驗證感受，而這種情況在具體的護患溝通實踐中，就有可能表現(xiàn)為不能做出有效的共情反應(yīng)

。

4.孕婦有計劃地鍛煉以增強背部肌肉強度也是預(yù)防腰痛的有效措施，例如骨盆擺動體操，每日3次，可以減少脊柱的曲度，有利于緩解背痛。

3.1.1 高水平與低水平共情反應(yīng)類型共存

3.1.2 不同類型的共情機會所引發(fā)的共情反應(yīng)不同

此外，對于不同類型共情機會，護生在角色扮演中演繹的共情反應(yīng)也存在差異。比如，“情緒”型較其他類型共情機會獲得了“護士”較多的更高級別的共情反應(yīng)，且均能夠被識別并給與積極的反應(yīng)，這說明護生本身具備一定的共情能力。這和既往研究結(jié)果類似，即病人若能直接表達自己的情緒，如說出“感到很擔(dān)心”“感到害怕”等，大部分臨床護士能夠進行高水平的共情反應(yīng)

。但有接近40%的“間接表達”型共情機會被“護士”以“隱性識別”進行反應(yīng)，即不能被有效識別，“護士”只是對一些邊緣的問題進行回應(yīng)、進行程序性溝通，比如當(dāng)術(shù)前病人訴說無法入睡時，“護士”回應(yīng)“你趕緊睡吧，不然會影響明天手術(shù)”。這和真實的醫(yī)患溝通場景相似，病人情緒表達的模糊性和多樣性與表達的長度和強度的差異性是醫(yī)護人員識別共情機會時的挑戰(zhàn)

。共情機會-共情反應(yīng)理論認為，病人往往會通過間接表述、暗示情緒提供潛在的共情機會，醫(yī)護人員需要敏銳地抓住這些潛在的共情機會，但研究顯示大多數(shù)共情機會被錯過，醫(yī)護人員更傾向于用提供信息、解決問題來應(yīng)對

。因此，對“間接表達”型共情機會的識別與有效應(yīng)對是共情技能培訓(xùn)的重點。

3.1.3 沖突解決部分“共情機會-共情反應(yīng)”數(shù)量偏少

絕大部分組別沖突解決部分的“共情機會-共情反應(yīng)”數(shù)量少于沖突發(fā)生部分，導(dǎo)致沖突解決過程顯得略為倉促；部分采用“普通護士遇到?jīng)_突-護士長溝通解決”演繹方式的小組，存在過分夸大“護士長”在溝通中角色功能的情況，導(dǎo)致“病人”的情緒、態(tài)度轉(zhuǎn)變顯得較為突然。這一方面可能與客觀因素有關(guān)，比如角色扮演的時間限制、沖突解決部分情境演繹難度較大等，另一方面也可能和護生本身缺乏臨床經(jīng)驗、共情技能尚未完全掌握有關(guān)。可在后續(xù)的研究中采用質(zhì)性研究等方式，進一步深入了解護生在沖突解決部分實施共情技能時的難點。

3.2 對今后教學(xué)的啟示

首先，對護生角色扮演視頻中的“共情機會-共情反應(yīng)”深入分析，能夠幫教師明確護患溝通共情技能培訓(xùn)的重點。本研究顯示，護生對“間接表達”型共情機會的識別、有效應(yīng)對較為薄弱，因此如何運用各種教學(xué)手段、教學(xué)方法，幫助護生掌握“識別且追問”“證實”等較高水平的共情反應(yīng)策略，引導(dǎo)病人表達自己的情緒、感受或驗證護士對病人情感的體驗，是今后教學(xué)中重點要關(guān)注的問題，也是提升護生共情技能的重要手段

。其次，通過對護生角色扮演中“共情機會-共情反應(yīng)”進行分析，并結(jié)合非語言表達、演繹生動性等評估，可為護生角色扮演、護患溝通提供較為客觀的評價方法。本研究因條件所限，僅通過分析護生角色扮演視頻來獲得其識別共情機會、共情反應(yīng)的行為特點，雖然能夠部分反應(yīng)真實情況，但由于角色扮演中的護患溝通是由護生演繹、提前設(shè)計的，其共情技能水平可能會被高估。未來可采用標準化病人的方式，或分析真實的護患溝通音、視頻進一步深入了解護生護患溝通中的共情行為

。

4 小結(jié)

本研究基于共情機會-共情反應(yīng)理論，對護生角色扮演中的護患溝通進行分析，有助于更為深入地了解護生對共情技能的理解、掌握情況，可為提升護生共情技能培訓(xùn)效果提供借鑒。但由于“共情溝通編碼系統(tǒng)”主要適用于對語言溝通行為的分析，本研究尚缺乏對護生在角色扮演中的非語言溝通內(nèi)容的分析，在未來的研究中可增加對護生角色扮演中非語言溝通行為的分析，進一步完善研究結(jié)果。

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