全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(exclusive enteral nutrition,EEN)是對(duì)存在胃腸功能障礙的病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選方式

，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，在獲得相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果的同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在降低費(fèi)用、減少并發(fā)癥的發(fā)生等方面更具優(yōu)勢(shì)

，同時(shí)還有利于維護(hù)腸道黏膜屏障和免疫功能。臨床上實(shí)施EEN的方法，最常用的是經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管

。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超細(xì)胃鏡——鼻胃鏡由于病人的良好體驗(yàn)得到廣泛應(yīng)用。在采用經(jīng)口聯(lián)合異物鉗放置鼻腸管的基礎(chǔ)上，本研究采用經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲的方法為需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人放置鼻腸管，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年8月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院需放置鼻腸管行EEN的53例病人為研究對(duì)象。53例病人中，15例為消化道腫瘤術(shù)后伴營(yíng)養(yǎng)不良，7例為食管癌術(shù)后吻合口瘺，7例懷疑食管異物穿孔，5例為急性胰腺炎，3例為重癥肺炎，3例為食管腫瘤術(shù)后吻合口狹窄，2例為胃腫瘤術(shù)后狹窄，2例為賁門(mén)腫瘤術(shù)后吻合口狹窄，2例為十二指腸狹窄，2例為腦梗死，2例為賁門(mén)失弛緩癥，1例為吉蘭-巴雷綜合征合并中樞損傷，1例為克羅恩病，1例為腦挫裂傷伴急性呼吸窘迫綜合征。將經(jīng)口胃鏡聯(lián)合異物鉗放置鼻腸管的病人列為對(duì)照組(31例)，其中男25例，女6例，年齡27～89(65.5±14.8)歲；經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲方法放置鼻腸管的病人為試驗(yàn)組(22例)，其中男17例，女5例，年齡28～84(63.5±14.1)歲。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

在臨床中,急性顱腦損傷診斷難度較大,在診斷的過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下三點(diǎn)的注意[2],其一,在分析顱骨骨折成像時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)顱骨斷裂程度的辨別。與此同時(shí),區(qū)分間接征象。其二,在診斷硬膜下血腫和硬膜外血腫的過(guò)程中,同硬膜下血腫相比,硬膜外血腫范圍相對(duì)較小,在影像資料顯示過(guò)程中,通常形狀為梭形,而且不在顱骨分析之間跨越,通常情況下,同骨折合并在一起,與暴力撞擊有著密切關(guān)系;而硬膜下水腫在圖像中以新月形呈現(xiàn),能夠在顱骨縫隙間跨越,而且其覆蓋面積要比硬膜外血腫更為明顯,對(duì)于其中的大部分不會(huì)與骨折合并的。其三,以不同MRI成像為依據(jù),對(duì)血腫以及病變狀況進(jìn)行分析。

1.2 儀器、設(shè)備與用物

內(nèi)鏡主機(jī)(Olympus CLV-290SL)、Olympus GIF-XP290N鼻胃鏡、Olympus普通胃鏡、超滑導(dǎo)絲(日本泰爾茂)、伯通鼻腸管或復(fù)爾凱鼻腸管(CH10-130)、生理鹽水或滅菌注射用水、石蠟油、導(dǎo)管固定裝置L1型(欣瑞德)、異物鉗等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

病人取左側(cè)臥位，鼻胃鏡前端使用10%利多卡因膠漿潤(rùn)滑，經(jīng)一側(cè)鼻腔將鼻胃鏡插入十二指腸降部遠(yuǎn)端，最好超過(guò)幽門(mén)30 cm

，活檢孔道內(nèi)注入生理鹽水或滅菌注射用水，將超滑導(dǎo)絲濕潤(rùn)后，從活檢孔道內(nèi)插入，盡可能放置遠(yuǎn)些，使超滑導(dǎo)絲插頭端距離鼻胃鏡前端至少20 cm

，在護(hù)士協(xié)助置管者緩慢退鏡的同時(shí)，置管者給予導(dǎo)絲相應(yīng)的反作用力，以保持導(dǎo)絲位置不變

，待鼻胃鏡完全退出，用干紗布包裹導(dǎo)絲并固定，并將鼻腔外部的導(dǎo)絲盤(pán)成直徑約15～20 cm的圈，用清潔的剪刀將營(yíng)養(yǎng)管頭端剪去，拔除原有的內(nèi)芯，以便穿過(guò)導(dǎo)絲，在其表面涂上石蠟油，并將生理鹽水或滅菌注射用水注入營(yíng)養(yǎng)管腔內(nèi)，再沿導(dǎo)絲將營(yíng)養(yǎng)管插入至十二指腸遠(yuǎn)端或空腸，送入過(guò)程中如遇阻力，可適當(dāng)向外退出超滑導(dǎo)絲，幫助鼻腸管順利插入，隨后將導(dǎo)絲拔出。

1.3.3 試驗(yàn)組

病人取左側(cè)臥位，采用常規(guī)置胃管方法，將鼻腸管從鼻腔插置胃內(nèi)(距鼻尖50～60 cm)，再經(jīng)口插入普通胃鏡至胃腔，經(jīng)活檢孔道內(nèi)放入異物鉗，調(diào)整角度，使異物鉗的開(kāi)合方向與鼻腸管呈直角，夾住鼻腸管前端，隨胃鏡一同送入十二指腸降部，松開(kāi)異物鉗，向后夾住鼻腸管，繼續(xù)往遠(yuǎn)端送，反復(fù)數(shù)次，盡量將鼻腸管放置于十二指腸遠(yuǎn)端，退出胃鏡及異物鉗，將鼻腸管內(nèi)金屬導(dǎo)絲抽出。

1.3.2 對(duì)照組

①物品準(zhǔn)備：除了準(zhǔn)備手術(shù)操作中必需的儀器與設(shè)備外，還備有心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、急救藥品、注射器等。②病人準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，排除既往有鼻中隔彎曲或鼻腔手術(shù)史，術(shù)前10 min囑可以自主吞咽的病人口服利多卡因膠漿，降低咽部不適感，試驗(yàn)組還需用棉簽蘸取利多卡因膠漿清潔鼻腔

，起到濕潤(rùn)鼻腔和表面麻醉的作用。③心理護(hù)理：分別向病人介紹鼻腸管放置的方法和過(guò)程，講解病人術(shù)中配合的方法，指導(dǎo)病人深呼吸，消除病人的恐懼感。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

數(shù)學(xué)學(xué)科知識(shí)與數(shù)學(xué)綜合素養(yǎng)并重的教學(xué)方式不僅能夠在教學(xué)之中快速地取得較好的教學(xué)效果，同時(shí)也能夠使學(xué)生在未來(lái)的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中走得更加順利?？傊?，在初中數(shù)學(xué)教學(xué)中，我們需要遵循著理論與實(shí)踐相聯(lián)系的原則，采取多樣化的教學(xué)手段，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)史的了解，并以評(píng)價(jià)來(lái)充分激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體作用，從多個(gè)方面促進(jìn)學(xué)生數(shù)學(xué)綜合素養(yǎng)的提升。

以往學(xué)者在顧客間溝通方式的研究中，對(duì)于從時(shí)間維度上進(jìn)行分類(lèi)并進(jìn)而探究不同的溝通方式對(duì)顧客感知體驗(yàn)和行為意愿等的影響鮮有涉足。因此本研究從這個(gè)角度切入，將溝通劃分為同步溝通和異步溝通，并探究這兩種溝通方式對(duì)顧客心流體驗(yàn)的影響差異以及中間的心理加工機(jī)制，以填補(bǔ)顧客溝通理論上的一個(gè)必要的缺口。

使用導(dǎo)管固定裝置將鼻腸管固定在鼻翼處,鼻尖以外的部分在臉頰或耳廓行二次固定，防止其滑脫或移位

，并標(biāo)識(shí)清楚。幫助病人清理分泌物，做好健康教育工作，防止管道滑脫、反折、受壓等。與病房護(hù)士做好交接，返回病房后做好鼻腸管的相關(guān)護(hù)理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較兩組病人的一次置管成功率、置管操作時(shí)間及病人的舒適度。舒適度分為輕度不適、非常不適、難以忍受3個(gè)等級(jí)。于術(shù)后詢(xún)問(wèn)病人并記錄。

試驗(yàn)組均一次置管成功，沒(méi)有發(fā)生意外及并發(fā)癥；對(duì)照組有7例未能一次置管成功，其中4例因普通胃鏡未能通過(guò)狹窄段而失敗，后改用鼻胃鏡方式置管成功；2例因操作時(shí)間較長(zhǎng)，病人難以忍受而終止操作，1例因放置后鼻腸管多次移位而失敗。詳見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次置管成功率、置管操作時(shí)間比較

永濟(jì)市把城市驛站作為政策宣傳窗口，結(jié)合當(dāng)前正在開(kāi)展的“三基建設(shè)”工作，把涉及群眾切身利益的低保、扶貧、養(yǎng)老、教育、醫(yī)療等民生部門(mén)的宣傳折頁(yè)和便民服務(wù)手冊(cè)全部集中放置到驛站，方便居民索取。

2.2 兩組病人舒適度比較(見(jiàn)表2)

3 討論

EEN攝入方式包括口服和管飼?？诜遣∪俗钤敢獠捎玫臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式。但是，當(dāng)EEN需要攝入量>900 mL/d時(shí)，病人可能出現(xiàn)胃腸道不耐受現(xiàn)象。對(duì)于腸腔狹窄或小腸吸收面積不足的病人，如不完全性腸梗阻、腸外瘺或短腸綜合征病人，則需要管飼。管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、內(nèi)鏡下胃/空腸造口以及手術(shù)胃/空腸造口等，其中最常用鼻胃管途徑

。有研究顯示，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相較鼻胃管來(lái)說(shuō)，能大大降低胃潴留及返流的發(fā)生率，提高病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性

。因此，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為醫(yī)生和病人的首選治療方案。

放置鼻腸管的方法較多，最常采用的是經(jīng)口胃鏡置管，由于普通胃鏡外徑較粗，操作時(shí)病人咽部不適感強(qiáng)烈，容易引起惡心、嘔吐、呻吟甚至拔管等不良反應(yīng)。經(jīng)口胃鏡置管需要聯(lián)合異物鉗夾住鼻腸管前端，將其送至十二指腸。因此，調(diào)整異物鉗的開(kāi)合方向尤為重要，與鼻腸管呈垂直角度時(shí)為最佳，但由于活檢孔道狹窄，調(diào)整異物鉗開(kāi)合角度較困難，增加了操作難度和時(shí)間。同時(shí)，由于置管時(shí)，胃鏡與鼻腸管有摩擦，退鏡時(shí)易導(dǎo)致鼻腸管移位，造成置管失敗。如果病人存在消化道狹窄，胃鏡無(wú)法通過(guò)狹窄段，降低了一次性置管成功率。而鼻胃鏡管腔外徑細(xì)，從病人鼻腔進(jìn)入，避免了與咽部摩擦，提高了病人置管的舒適度，操作時(shí)只需要放置超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，省去了調(diào)整異物鉗抓取鼻腸管的步驟，減少了胃鏡與鼻腸管的摩擦，不僅操作時(shí)間短、成功率高，其安全性和耐受性也更高

。而且鼻胃鏡對(duì)于消化道狹窄的病人也更加適用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的一次置管成功率和病人的舒適度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，與趙曉志等

的研究基本一致。試驗(yàn)組的置管操作時(shí)間也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

分析奧運(yùn)會(huì)的傳播過(guò)程，奧運(yùn)會(huì)賽場(chǎng)可以看作是信源，奧運(yùn)會(huì)本身、報(bào)紙、電視、網(wǎng)站等可以看作是信道，而受眾則是信宿。奧運(yùn)會(huì)賽場(chǎng)比賽的信息、贊助商的產(chǎn)品信息或者品牌形象通過(guò)奧運(yùn)會(huì)平臺(tái)傳遞給受眾，包括新媒體在內(nèi)的大眾媒體延伸了這種傳播形式，奧林匹克實(shí)現(xiàn)了最大化傳播。而反饋則是通過(guò)觀眾通過(guò)購(gòu)買(mǎi)出門(mén)票、觀看賽事節(jié)目、購(gòu)買(mǎi)贊助廠家的產(chǎn)品等形式表現(xiàn)出來(lái)。奧運(yùn)會(huì)在整個(gè)傳播過(guò)程中是作為一條信道存在，起著傳輸信息的作用，有極強(qiáng)的雙向溝通能力。它不但訴諸于受眾的視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，充分吸引受眾的注意力，同時(shí)還積極地調(diào)動(dòng)受眾的參與意識(shí)，為受眾提供其他媒介難以提供的具體、生動(dòng)、可視性極強(qiáng)的場(chǎng)景，傳遞更具沖擊力的信息。

查閱馬婷等

的研究發(fā)現(xiàn)臨床上經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)通常使用黃斑馬導(dǎo)絲，但本研究使用的是超滑導(dǎo)絲，因其親水性較黃斑馬導(dǎo)絲好，在放置鼻腸管時(shí)更為順暢。黃斑馬導(dǎo)絲的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，在退鏡后需要將鼻腔外的導(dǎo)絲盤(pán)3圈或4圈，過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)絲容易打結(jié)、凌亂，而使用超滑導(dǎo)絲僅需要盤(pán)1圈或2圈，操作更為方便。費(fèi)用方面，超滑導(dǎo)絲較斑馬導(dǎo)絲低，使用超滑導(dǎo)絲可以降低病人的手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，經(jīng)鼻胃鏡聯(lián)合超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸管的方法更加經(jīng)濟(jì)、快捷、舒適，病人更容易接受。

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