由于國內(nèi)外終末期腎病病人的不斷增加，對腎臟替代療法的需求也越來越高

。目前主要的治療方法是血液透析、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和腎移植。但是與血液透析相比，PD的成本

、感染相關(guān)死亡率

相對較低，所以PD在世界范圍內(nèi)的應用越來越廣泛。目前，我國已成為世界上PD病人數(shù)量最多的國家

。危及生命的尿毒癥急癥必須通過臨時血液透析導管啟動急性透析

，在沒有用于血液透析血管的情況下，緊急PD則成為一線腎臟替代的療法

。國際腹膜透析學會建議盡可能延遲14 d再開始進行PD，并且在導管插入后14 d內(nèi)進行PD被定義為緊急開始

。然而，與常規(guī)開始PD病人相比，緊急開始PD的病人感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、1年技術(shù)存活率等存在差異。所以，本研究運用Meta分析系統(tǒng)地比較緊急開始PD與常規(guī)開始PD治療的預后影響，探討不同時機開始PD的意義。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、Web of Science、Up To Date、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)，以及查閱文獻的參考文獻。將MeSH主題詞和自由詞結(jié)合后再根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點進行檢索。中文檢索詞為：“腹膜透析”“腹膜透析療法”“腹透”“持續(xù)性非臥床腹膜透析”“持續(xù)性不臥床腹膜透析”“緊急開始腹膜透析”“早期開始腹膜透析”“緊急透析”“計劃外腹膜透析”“緊急起始腹膜透析”“早期起始腹膜透析”；英文檢索詞為：“peritoneal dialysis”“dialysis peritoneal”“dialyses peritoneal”“peritoneal dialyses”“CAPD”“continuous ambulatory peritoneal dialysis”“peritoneum dialysis”“urgent-start peritoneal dialysis”“urgent-start PD”“early start peritoneal dialysis”“emergent dialysis”“urgent-start”“unplanned peritoneal dialysis”“acute peritoneal dialysis”。檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫到2021年3月30日。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①公開發(fā)表的回顧性或前瞻性隊列研究、病例對照研究、隨機對照實驗；②終末期腎病病人需開始PD治療的病人；③分組情況：試驗組為緊急開始PD組(PD開始時間≤14 d)，對照組為常規(guī)開始PD組(PD開始時間>14 d)；④觀察指標：術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥、機械并發(fā)癥、1年的技術(shù)存活率。

1.2.2 排除標準

①臨床資料或原始數(shù)據(jù)描述不清、重要指標數(shù)據(jù)缺失無法利用的文獻；②非中文、英文文獻；③重復發(fā)表的文獻、會議、摘要、綜述、Meta分析；④無法找到全文的文獻。

1.3 資料提取

企業(yè)定額要保持各項指標的相對穩(wěn)定和不斷修訂完善的辨證統(tǒng)一關(guān)系。定額確定后，不可以三天兩頭變動，否則說明定額指標不準確或管理有問題；也不能一成不變，因為生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境條件不斷變化，定額指標也要不斷追蹤、修訂，逐步實現(xiàn)和保持定額指標不脫離實際、相對穩(wěn)定［7］。

1.4 文獻質(zhì)量評價

共7篇文獻

報道了滲漏發(fā)生率情況。共納入1 630例病人，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.41，

=2%)，固定效應模型分析顯示：試驗組滲漏發(fā)生率高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.02，95%CI(1.49，6.12)，

=0.002]，詳見圖6。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。以OR值為效應指標，各效應量均給出點估計值和95%置信區(qū)間(CI)；用檢驗水準為

=0.1的

檢驗分析各納入研究間的異質(zhì)性，同時根據(jù)

定量分析異質(zhì)性的大小。若

≥0.1且

≤50%，認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型；若

>50%且

<0.1，認為異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型，并根據(jù)研究類型的不同(或根據(jù)不同開始PD時機)進行亞組分析。通過倒漏斗圖和Stata 12.0中的Begg′s test、Egger′s test評價發(fā)表偏倚，

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，認為存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

新鄉(xiāng)醫(yī)學院點加團隊結(jié)合自身和本校的實際情況，在探索“科研團隊——小組二元育人模式”的過程中，取得諸多成績的同時并發(fā)現(xiàn)該模式運行中還存在著相關(guān)指導老師配備不足，無法向全校本科生開展培養(yǎng)，監(jiān)督機制不夠完善，活動開展形式過于教條等方面的問題。點加團隊還應繼續(xù)創(chuàng)新和完善 “科研團隊——小組二元育人模式”的制度，并在高等醫(yī)學教育改革背景下實踐和探索本科生科研素質(zhì)培養(yǎng)模式，為地方和國家培養(yǎng)出具備優(yōu)秀科研素質(zhì)，符合應用創(chuàng)新型的人才。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價

2.3.1.2 PD出口感染發(fā)生率

由2位研究人員獨立提取數(shù)據(jù)，根據(jù)納入和排除標準決定是否納入文獻，對納入結(jié)果進行交叉核對，如有分歧由第3方裁決。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PD相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率

HBeAg陽性人群中(HBsAg-HBeAg-HBcAb陽性模式)，Pre-S1 Ag、Pre-S2 Ag及 HBV-LP檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.589);HBeAg陰性人群中(HBsAg-HBeAb-HBcAb陽性和HBsAg-HB-cAb陽性模式)，Pre-S2 Ag、HBV-LP檢出率均顯著高于Pre-S1 Ag，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);提示Pre-S2Ag和HBV-LP對小三陽HBV患者檢出能力明顯優(yōu)于Pre-S1 Ag。見表2。

共有10篇文獻

比較了相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率，共納入2 552例病人，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.02，

=55%)，隨機效應模型顯示：試驗組相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率略高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.57，95%CI(0.99，2.50)，

=0.06]。根據(jù)研究類型將文獻分成隊列研究亞組、病例對照研究亞組并進行分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性明顯降低(

=0.39，

=0)，進行亞組內(nèi)比較，兩組PD相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.45，95%CI(0.87，2.42)，

=0.16；OR=2.45，95%CI(0.83，7.21)，

=0.10]，詳見圖2。

問題導學法在初中數(shù)學教學中的應用，可以積極引導學生在學習中的思維導向，幫助學生明確解題思路，更好地對知識進行探索與實踐。教師在教學過程中應當結(jié)合教學內(nèi)容，從學習課堂的各個層面對學生進行問題導學法的教學，促使學生良好數(shù)學思維能力的提升，也為初中數(shù)學教學良好的質(zhì)量奠定基礎。

2.3.1.1 腹膜炎發(fā)生率

共有10篇文獻

比較了試驗組與對照組腹膜炎發(fā)生率。共納入2 552例病人，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.23，

=23%)，采用固定效應模型，結(jié)果顯示：試驗組病人腹膜炎發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.58，95%CI(1.15，2.16)，

=0.004]，詳見圖3。

該類森林古道大多是其附屬設施(人文古跡)被破壞或損毀。對于基本完好的附屬設施，以日常監(jiān)測和保養(yǎng)維護為主。對于存在殘損的，應安排修繕工程，并設置信息標識予以說明。修繕工作所采用的材質(zhì)、施工技術(shù)等應與原有附屬設施保持一致，盡可能按照史料記載恢復原貌。

不注重閱讀與寫作的結(jié)合是語文教學中常出現(xiàn)的問題。其實，教材是很好的例子，老師要引導學生從中汲取寫作的養(yǎng)分，學習名家的謀篇布局、學習作者表現(xiàn)手法的運用、學習品味經(jīng)典優(yōu)美的語言，從而提高寫作水平。例如在學完魯迅先生寫的《藤野先生》一文，可以指導學生學習用具體典型的事件來反映人物性格特點與人物品格的寫作方法；學完《海燕》一文，可以指導學生將正面描寫與側(cè)面描寫相結(jié)合來刻畫所描寫的人與物，以更好地突出所要描寫的人與物鮮明的個性特點。

對納入研究的10篇文獻(

=2 552)進行NOS評分，其中3篇文獻

為8分，6篇文獻

為7分，1篇文獻

為6分。納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

后來，袁紹攻打曹操。為了報答曹操的照顧，關(guān)羽便殺了袁紹的兩位大將顏良和文丑，幫助曹操取得了勝利。這時，劉備給關(guān)羽寫了一封書信，告訴他自己現(xiàn)在身在袁紹營中。關(guān)羽接到書信后，非常欣喜，立刻就向曹操告辭?？墒遣懿俨辉戈P(guān)羽離開，就故意避而不見。關(guān)羽就把曹操以前送給他的美女和財物全部留下，又將自己的“漢壽亭侯”大印掛在營中，留給曹操一封信，單人匹馬護送著兩位嫂嫂找劉備去了。

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻1 949篇，其他方式檢索獲得18篇。應用EndNote軟件剔除重復文獻730篇，排除不相干文獻、綜述、系統(tǒng)評價和指南1 133篇，通過閱讀題目和摘要剔除無對照組、無法查找原文、不符合題意、文獻質(zhì)量差的文獻94篇，本研究最終納入10篇文獻

，包括8篇

隊列研究，2篇

病例對照研究。其中，1篇

為中文文獻，9篇

為英文文獻。文獻檢索及篩選流程見圖1。

共有5篇文獻

比較了試驗組與對照組出口感染發(fā)生率。共納入1 264例病人，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.13，

=43%)，固定效應模型分析顯示：試驗組病人出口感染發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.93，95%CI(0.62，1.39)，

=0.71]，詳見圖4。

2.3.2 PD機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

共有9篇文獻

報道了機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率情況。共納入2 441例病人，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.008，

=62%)，隨機效應模型分析顯示：試驗組機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.63，95%CI(0.94，2.82)，

=0.08]；根據(jù)PD開始時間將研究分成3 d內(nèi)開始PD對比14 d后PD、3～14 d內(nèi)開始PD對比14 d后PD和14 d內(nèi)開始PD對比14 d后PD進行亞組分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性明顯降低(

=0.85，

=0)，進行亞組內(nèi)比較，各試驗亞組與對照組機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相似[OR=1.57，95%CI(0.52，4.72)，

=0.43；OR=2.33，95%CI(0.48，11.22)，

=0.29；OR=1.41，95%CI(0.69，2.87)，

=0.34]，差異均無統(tǒng)計學意義，詳見圖5。

2.3.2.1 滲漏發(fā)生率

本研究中納入的研究類型為隊列研究和病例對照研究，對納入的文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)

，從3個維度、8個條目來評價隊列研究，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露評價或結(jié)果評價，量表滿分為9分，<5分為低質(zhì)量文獻，≥5分為中高質(zhì)量文獻。

2.3.2.2 PD導管移位發(fā)生率與導管堵塞發(fā)生率

共4篇文獻

報道了導管移位發(fā)生率。共納入1 147例病人，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.18，

=39%)，固定效應模型分析顯示：試驗組導管移位發(fā)生率略低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.92，95%CI(0.54，1.56)，

=0.76]。共4篇文獻

報道了導管堵塞發(fā)生率。共納入893例病人，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.22，

=31%)，固定效應模型分析顯示：試驗組導管堵塞發(fā)生率略高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.18，95%CI(0.83，1.67)，

=0.37]。見表2。

需要指出的是，根據(jù)Abadie（2005）的研究，用于估計傾向得分的協(xié)變量既應影響地區(qū)的入境旅游水平，同時也應影響地區(qū)過境免簽政策的實施，以降低樣本自選擇效應對實證結(jié)果的影響。為此，本文將上述控制變量作為傾向得分匹配法的協(xié)變量進行匹配。

2.3.3 PD 1年的技術(shù)存活率

共有7篇文獻

報道了PD 1年的技術(shù)存活率。共納入2 069例病人，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.005，

=68%)，隨機效應模型分析顯示：試驗組1年的技術(shù)存活率略低于對照組，兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.82，95%CI(0.46，1.49)，

=0.52]；根據(jù)PD開始時間將研究分成3 d內(nèi)開始PD對比14 d后開始PD、3～14 d內(nèi)開始PD對比14 d后開始PD，14 d內(nèi)開始PD對比14 d后開始PD亞組，異質(zhì)性明顯降低(

=0.48，

=0)，進行亞組內(nèi)比較，試驗組1年的技術(shù)存活率與對照組相似[OR=0.89，95%CI(0.56，1.42)，

=0.64；OR=0.90，95%CI(0.18，4.53)，

=0.90；OR=0.59，95%CI(0.35，0.99)，

=0.04]，詳見圖7。

2.4 發(fā)表偏倚分析

對納入的10篇文獻

應用Stata 12.0分析發(fā)表偏倚情況。通過倒漏斗圖來初步分析發(fā)表偏倚情況，結(jié)果表明，漏斗圖在結(jié)局指標中不完全對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。以腹膜炎發(fā)生率為例，見圖8。最后，本研究應用Begg′s test、Egger′s test評價偏倚情況，觀察指標的

均>0.05，未提示有發(fā)表偏倚，考慮與納入文獻少有關(guān)。

2.5 敏感性分析

通過對固定效應模型和隨機效應模型的合并效應量進行敏感性分析，比較其OR值、95%CI指標，結(jié)果顯示觀察因素的結(jié)果較接近，說明分析結(jié)果穩(wěn)定可信。其中相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率、腹膜炎發(fā)生率、導管堵塞、1年的技術(shù)存活率的定量合并結(jié)果差異較大，結(jié)果相對不穩(wěn)定。其敏感性分析中，來自Silva等

、Phang等

、Wang等

的研究對分析結(jié)果的影響較大。

3 討論

PD作為一種被廣泛應用的家庭腎臟替代療法

，技術(shù)容易掌握且能更好地保留殘余腎功能

。病人由于明顯的尿毒癥或液體過量，通常需住院治療以立即啟動PD

。Banli等

經(jīng)驗證得出試驗組滲漏率、腹膜炎發(fā)生率均較低，Dejardin等

卻認為試驗組限制了傷口愈合和導管周圍組織肉芽形成的時間，可能會增加滲漏的風險。所以，PD開始的時機對于預后的影響存在爭議。

導管相關(guān)感染是導致技術(shù)存活率低的主要原因

。結(jié)果顯示，試驗組與對照組的相關(guān)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但Mujais等

認為腹膜炎是導致PD病人技術(shù)失敗的首要原因，同時也是病人死亡的重要原因

。這可能是試驗組腹透液對腹膜的刺激較大，腹膜沒有充分的恢復的原因

。從本研究Meta分析中得出，試驗組比對照組腹膜炎發(fā)生率高，且差異有統(tǒng)計學意義。導管出口處感染可導致腹腔感染及導管丟失、腹膜炎

。本研究中兩組的出口感染發(fā)生率相差甚微，試驗組略低，但差異無統(tǒng)計學意義。

試驗組的最大問題是早期機械并發(fā)癥的風險(透析液滲漏以及導管功能障礙)

。從Meta分析來看，兩組機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不存在顯著差異，但試驗組與對照組滲漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，這可能與該研究中人數(shù)較少有關(guān)。腹膜壓力的早期升高可能會對傷口愈合產(chǎn)生負面影響，并促進滲漏

。Koch等

經(jīng)研究得出試驗組病人機械并發(fā)癥發(fā)生率高于對照開始的病人，這與本研究滲漏的Meta分析結(jié)果一致。有研究報道，PD導管移位、堵管是導致技術(shù)性失敗、病人退出的主要原因

，但在本研究中，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。此外，本研究Meta分析結(jié)果也表明，兩組1年的技術(shù)存活率差異無統(tǒng)計學意義。

4 小結(jié)

綜上所述，試驗組與對照組在機械相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)感染并發(fā)癥總的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析導管滲漏、腹膜炎的發(fā)生率時，結(jié)果兩組差異有統(tǒng)計學意義。雖然，試驗組的腹膜炎和滲漏發(fā)生率比對照組高，但是1年的技術(shù)存活率差異無統(tǒng)計學意義，因此從長期來看試驗組相對來說是安全、可接受的。當然，本研究也存在局限性，納入的文獻大多是回顧性研究，隊列研究居多，因此，結(jié)果需要大量的隨機對照試驗來驗證。

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