張 陽，吳枝娟，林健清，俞增貴，王惠樞，雷秋林，張丹鳳，黃景峰，鄭春英，王瑞幸 (福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)與病理生理學(xué)系， 福州 50； 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科； 福建省立醫(yī)院麻醉科；福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科； 通訊作者)

從20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)首次建立“以器官系統(tǒng)為中心”的新型醫(yī)學(xué)教育模式以來，經(jīng)過幾十年的發(fā)展和完善，醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)模式已經(jīng)成為當(dāng)今國內(nèi)外部分醫(yī)學(xué)院校的主要教學(xué)模式。整合課程是指將兩種或以上學(xué)科融合在一節(jié)課中進(jìn)行教學(xué)；其重點(diǎn)是通過基礎(chǔ)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)的橫向和縱向的有機(jī)整合，使學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育中能夠?qū)ν患膊∵M(jìn)行全方位的認(rèn)識及掌握；其宗旨是培養(yǎng)學(xué)生的大局意識、提升學(xué)生的綜合素質(zhì)、鍛煉學(xué)生的臨床思維[1-3]。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中，案例教學(xué)是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的有效途徑。案例教學(xué)通常是以臨床案例為載體，通過案例提供的材料和問題，在教師指導(dǎo)下，運(yùn)用多種教學(xué)方式啟發(fā)學(xué)生分析研究，提出見解，做出判斷和決策，藉以提高學(xué)生分析問題和解決問題能力，并掌握教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)范式[4]。

麻醉生理學(xué)是我校麻醉本科學(xué)生三年級的專業(yè)基礎(chǔ)課，屬于基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，是研究生理學(xué)在臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測和疼痛治療中的應(yīng)用以及麻醉和手術(shù)對機(jī)體各種生命活動規(guī)律的影響。其內(nèi)容涉及生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)和臨床麻醉學(xué)等多學(xué)科知識的課程。2015-2020年，我校在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上，在麻醉生理學(xué)大課堂上開展基于問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)式(problem-based learning，PBL)案例教學(xué)。其教學(xué)實(shí)踐通過問卷調(diào)查顯示：與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL案例教學(xué)顯著提升學(xué)生課前準(zhǔn)備、收集信息、解決問題以及創(chuàng)新能力，是溝通基礎(chǔ)-臨床的有效途徑[5]。但這種教學(xué)方式存在不足，即師資隊(duì)伍的專業(yè)構(gòu)成。我校麻醉生理學(xué)授課教師為基礎(chǔ)生理學(xué)教師，均非麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)，而臨床麻醉學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在PBL案例課中，教師對學(xué)生的指導(dǎo)存在對臨床麻醉學(xué)知識運(yùn)用不足的問題，表現(xiàn)在討論中偏重基礎(chǔ)知識的理解，弱化知識點(diǎn)在臨床診療中的運(yùn)用。因此，將整合課程元素融入案例教學(xué)，不失為提高麻醉生理學(xué)課堂案例教學(xué)質(zhì)量的一種教學(xué)改革方法。基于此思想，我校在2021年麻醉生理學(xué)大課堂上，開展以教師為主導(dǎo)、基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動”案例教學(xué)[6]：即生理學(xué)教師與臨床麻醉醫(yī)師同站講臺，以臨床案例情景為主線，借用師生互動軟件，在案例發(fā)展中貫穿問題進(jìn)行現(xiàn)場師生互動，以強(qiáng)化基礎(chǔ)知識應(yīng)用能力的教學(xué)方式，以期實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心、基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的目標(biāo)。

1 設(shè)計(jì)

1.1 課堂核心要素

課堂教學(xué)包含3要素：①教學(xué)以教師為主，展示的是教師對基礎(chǔ)與臨床融通的理解，最大程度地發(fā)揮教師在學(xué)生早臨床學(xué)習(xí)階段的主導(dǎo)作用。②生理學(xué)教師和臨床麻醉醫(yī)師同站講臺，聯(lián)席授課，兩者分別從基礎(chǔ)和臨床角度演繹對同一問題的理解。例如，編輯的術(shù)中知曉案例，兩位教師是分別從生理狀態(tài)下、麻醉狀態(tài)下談意識、感覺和記憶的表現(xiàn)及機(jī)制。③教師利用師生互動軟件如學(xué)習(xí)通實(shí)現(xiàn)師生實(shí)時(shí)互動，抓牢學(xué)生注意力，使其時(shí)刻與課堂教學(xué)同步。

1.2 案例編輯

案例編輯是教學(xué)中最關(guān)鍵的核心部分，應(yīng)遵循以下思想：①知識點(diǎn)源于教學(xué)大綱，又高于教學(xué)大綱。如術(shù)中知曉案例，在整個(gè)案例中，我們不僅學(xué)習(xí)教材中麻醉與意識章節(jié)的知識點(diǎn)、腦電記錄與麻醉監(jiān)測的知識點(diǎn)；還學(xué)習(xí)教材之外，臨床上容易發(fā)生術(shù)中知曉的全憑靜脈復(fù)合麻醉、麻醉誘導(dǎo)和維持常用的藥物、術(shù)中知曉的危害、發(fā)現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、發(fā)生率與預(yù)防。在案例中有關(guān)記憶的知識點(diǎn)，教師不僅講解教材中記憶的定義、分類；還拓展臨床麻醉對記憶每類分型的影響。②案例討論難度不宜過高，適合尚未接觸臨床的授課對象。如在麻醉與呼吸的案例討論，由于學(xué)生尚未接觸呼吸機(jī)，因此，在相關(guān)涉及呼吸機(jī)的通氣模式調(diào)整、參數(shù)設(shè)置上，盡量簡化甚至不談。③案例發(fā)展有一波三折的趣味性。如麻醉與循環(huán)，教師設(shè)置一位顱腦外傷的患者，術(shù)前血壓170/90 mmHg，心率60 次/分。麻醉后患者血壓維持在130/75 mmHg左右，心率90次/分；在手術(shù)打開骨瓣后血壓急劇降至80/40 mmHg，心率110次/分；此時(shí)已輸入500 ml平衡鹽液及500 ml膠體液。隨后患者術(shù)中出血較大，影響手術(shù)視野，麻醉醫(yī)師短暫使用控制性降壓技術(shù)，維持有創(chuàng)平均動脈壓在70-80 mmHg等狀況。兩位教師分別從基礎(chǔ)與臨床角度，帶領(lǐng)學(xué)生分析不同狀態(tài)下血壓、心率的變化機(jī)制及應(yīng)對措施。④教師融入立德樹人等思政元素。例如，臨床教師講授麻醉前常規(guī)撫慰病人以緩解患者焦慮、緊張感，麻醉誘導(dǎo)后給患者戴眼罩，避免部分患者因睜眼睡眠患暴露性角膜炎等。⑤教師巧妙設(shè)置多樣化的互動環(huán)節(jié)，如在各個(gè)知識點(diǎn)預(yù)設(shè)各種互動問題，可以是課堂師生討論，或者基礎(chǔ)與臨床兩位教師的即興對話，或者利用師生互動軟件如學(xué)習(xí)通的選人、投票、課堂小測等增加師生之間的互動、學(xué)生的緊張感，以檢閱學(xué)習(xí)狀態(tài)。⑥所選案例是綜合性案例。一個(gè)案例至少包含3個(gè)方向的問題。

1.3 制定考核標(biāo)準(zhǔn)

案例課成績占期末成績15%，包含過程性評價(jià)和總結(jié)性評價(jià)。過程性評價(jià)來自課堂發(fā)言、學(xué)習(xí)通投票、選人等課堂活動，總結(jié)性評價(jià)來自學(xué)習(xí)通各案例小測的平均分。

2 實(shí)踐

2.1 實(shí)施

教學(xué)對象為2018級麻醉學(xué)專業(yè)92名學(xué)生。我們選用人民衛(wèi)生出版社2016年出版，羅自強(qiáng)、閔蘇主編的《麻醉生理學(xué)》(第4版)教材。我校麻醉生理學(xué)課程為40學(xué)時(shí)，其中理論課30學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課10學(xué)時(shí)。我們在理論課教學(xué)中進(jìn)行3次(3學(xué)時(shí)/次)基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動”大課堂案例教學(xué)。案例內(nèi)容分別分布在麻醉與神經(jīng)、循環(huán)、呼吸三大章節(jié)。案例課前2周，教師將討論的案例(2-3個(gè)/次)分發(fā)給學(xué)生。這些案例不帶有問題。學(xué)生以個(gè)體為單位查閱相關(guān)資料，可自由組合相互探討案例可能出現(xiàn)的問題。課堂上，基礎(chǔ)生理學(xué)教師與臨床麻醉醫(yī)師同站講臺，以臨床案例情景為主線，借用課堂討論、學(xué)習(xí)通軟件，在案例發(fā)展中拋出各類問題進(jìn)行現(xiàn)場師生互動，可以是師生間、教師間以及同學(xué)間的相互提問，以強(qiáng)化基礎(chǔ)知識的應(yīng)用，達(dá)到基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的效果。

2.2 評價(jià)

我們采用問卷調(diào)查。課程結(jié)束后，教師以匿名問卷形式讓學(xué)生從4方面評價(jià)教學(xué)效果。①知識點(diǎn)掌握及運(yùn)用：課程間聯(lián)系、基礎(chǔ)知識理解、基礎(chǔ)知識運(yùn)用、知識面拓展。②自主學(xué)習(xí)能力：課前準(zhǔn)備、收集信息能力、合作能力、參與課堂教學(xué)。③綜合能力：解決問題能力、創(chuàng)新能力。④課堂教學(xué)效果：滿意度、興趣度。每個(gè)項(xiàng)目總分10分。等級評定標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)8.0-10.0分為優(yōu)；分?jǐn)?shù)6.0-7.9分為良；分?jǐn)?shù)0-5.9分為一般。教師發(fā)放問卷92份，回收88份，未回收4份，有效回收率95.65%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

教師對收集到的問卷進(jìn)行整理，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

3 結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果見表1。2018級學(xué)生案例教學(xué)效果各項(xiàng)目自評優(yōu)良率(≥6分)由高到低順序是：①知識點(diǎn)掌握及運(yùn)用：課程間聯(lián)系92%、基礎(chǔ)知識理解90%、知識面拓展89%、基礎(chǔ)知識運(yùn)用86%。②自主學(xué)習(xí)能力：合作能力84%、參與課堂教學(xué)/收集信息能力79%、課前準(zhǔn)備63%。③綜合能力：解決問題能力77%，創(chuàng)新能力64%。④課堂教學(xué)效果：興趣度86%，滿意度84%。

表1 2018級學(xué)生麻醉生理學(xué)案例教學(xué)效果問卷調(diào)查 (人，n=88)

4 思考

4.1 整合課程元素融入麻醉生理學(xué)課堂案例教學(xué)是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的有力手段

國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展整合課程教學(xué)的情況表明，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段系統(tǒng)整合教學(xué)可顯著優(yōu)化基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課程的銜接，改善醫(yī)學(xué)生的知識構(gòu)建和思維模式[1]。麻醉生理學(xué)授課對象是三年級本科學(xué)生。學(xué)生雖然未接觸臨床，但已貯備豐富的基礎(chǔ)學(xué)科知識，如解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等。同時(shí)，作為基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，麻醉生理學(xué)是涉及解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)和臨床麻醉學(xué)等多學(xué)科知識的課程。案例教學(xué)的教學(xué)目的不僅強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識在臨床麻醉實(shí)踐中的運(yùn)用，還應(yīng)注重跨學(xué)科的知識整合和交叉融合。因此，我們將整合課程元素融入麻醉生理學(xué)案例教學(xué)，開展基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動”課堂案例教學(xué)。在課堂上，教師帶領(lǐng)學(xué)生，運(yùn)用基礎(chǔ)知識解決臨床知識，同時(shí)了解麻醉診療的基礎(chǔ)依據(jù)，建立麻醉診療的核心處理思維。例如，省立醫(yī)院麻醉科余增貴教師在案例課開場白中強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)師在解決問題時(shí)，應(yīng)建立的核心思維是患者在麻醉和手術(shù)下，機(jī)體功能發(fā)展是從代償→失代償→通過臨床干預(yù)→重新回到生理平衡狀態(tài)。附屬第一醫(yī)院麻醉科林健清教師在麻醉與單肺通氣的案例中，強(qiáng)調(diào)解決單肺通氣出現(xiàn)的不可改善缺氧，核心思維是盡量減少單肺通氣，吸入純氧。一學(xué)期的案例教學(xué)效果如問卷結(jié)果顯示，學(xué)生自評優(yōu)良率，知識點(diǎn)掌握及運(yùn)用角度均超過85%；自主學(xué)習(xí)能力角度，合作能力、參與課堂教學(xué)能力和收集信息能力均超過79%；綜合能力角度，解決問題能力77%；課堂教學(xué)效果角度，學(xué)生的興趣度86%、滿意度84%。由此推論，整合課程元素融入課堂案例教學(xué)，是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)的有力手段。

4.2 整合課程元素融入麻醉生理學(xué)課堂案例教學(xué)，需注重課前準(zhǔn)備

基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動”課堂案例教學(xué)的問卷結(jié)果顯示，學(xué)生自評優(yōu)良率有兩個(gè)不理想的指標(biāo)：創(chuàng)新能力64%，課前準(zhǔn)備63%。由于創(chuàng)新能力關(guān)鍵在于創(chuàng)新思維，主要表現(xiàn)為敏捷性、邏輯性、想象性和批判性四個(gè)相互聯(lián)系、相互作用的方面[7]。劉智運(yùn)提出創(chuàng)新思維的培養(yǎng)是“創(chuàng)設(shè)一種類似于科學(xué)研究的環(huán)境和氛圍引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、思考和實(shí)踐，自主地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題”[8]。因此，課堂教學(xué)是培養(yǎng)創(chuàng)新思維至關(guān)重要的方式。我校在大課堂實(shí)施的基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動”案例教學(xué)中，在教學(xué)內(nèi)容、方式與環(huán)境上，我們根據(jù)案例發(fā)展設(shè)計(jì)的各類層層遞進(jìn)的問題、跨學(xué)科的問題、師生互動軟件的應(yīng)用，以及在教學(xué)中基礎(chǔ)與臨床教師從不同角度啟發(fā)和鼓勵學(xué)生對問題的思考與爭論，都有助于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。但學(xué)生在創(chuàng)新能力的自評率不高，與學(xué)生課前準(zhǔn)備不足應(yīng)有一定關(guān)系。因?yàn)閯?chuàng)新必須建立在掌握一定知識的基礎(chǔ)上，才能有思維的提升。學(xué)生的課前準(zhǔn)備又與其主觀能動性，如積極制定學(xué)習(xí)目標(biāo)計(jì)劃、設(shè)定學(xué)習(xí)任務(wù)、設(shè)計(jì)如何達(dá)到這些目標(biāo)學(xué)習(xí)方法等相關(guān)[9]。因此，今后的教學(xué)實(shí)施中，如何充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性值得繼續(xù)探索。

綜上所述，我們認(rèn)為，像麻醉生理學(xué)這類橋梁學(xué)科的各類形式的大課堂案例教學(xué)，將整合課程元素融入案例教學(xué)，采用基礎(chǔ)-臨床教師聯(lián)席授課，利用師生互動軟件加強(qiáng)互動、實(shí)時(shí)檢閱學(xué)習(xí)狀態(tài)，是實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心、基礎(chǔ)-臨床融通教學(xué)目標(biāo)的有效手段。當(dāng)然，基礎(chǔ)-臨床教師聯(lián)席授課，還需要學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)部的大力支持，讓更多的臨床名師走進(jìn)基礎(chǔ)案例教學(xué)課堂。同時(shí)，隨著線上與線下混合教學(xué)方式在各大高校的開展，我們建議，優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)-臨床“聯(lián)動”案例教學(xué)可拍成系列視頻，利用各種學(xué)習(xí)平臺如中國MOOC大學(xué)平臺發(fā)布，供學(xué)生課后揣摩、體會，也是達(dá)成教學(xué)目標(biāo)的有效途徑之一。