姚 菲 石 瑋 李春姍 嚴(yán) 丹 董芷辛 梁飛紅

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤二區(qū)，南寧市 530200，電子郵箱：106210454@qq.com)

中醫(yī)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱中醫(yī)規(guī)培)始于1993年，是我國(guó)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。中醫(yī)規(guī)培的主要內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)、中醫(yī)臨床診療思維、臨床操作技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。中醫(yī)規(guī)培旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格的中醫(yī)住院醫(yī)師，對(duì)培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量有重要作用[1]。在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教過(guò)程中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，比如部分規(guī)培生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不牢固，規(guī)培結(jié)束時(shí)仍未能形成系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療思維，不能獨(dú)立分析中醫(yī)病例，不能解決臨床常見(jiàn)問(wèn)題；部分中醫(yī)規(guī)培醫(yī)院的教學(xué)以西醫(yī)教學(xué)模式為主導(dǎo)，忽視中醫(yī)診療技能的培養(yǎng)，規(guī)培結(jié)束時(shí)規(guī)培生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)仍一知半解[2-3]。如何提高中醫(yī)規(guī)培生的教學(xué)質(zhì)量，凸顯中醫(yī)特色，讓規(guī)培生真正掌握中醫(yī)臨床技能，形成能夠獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的中醫(yī)診療思維，是目前臨床中醫(yī)規(guī)培的重點(diǎn)與難點(diǎn)[4]。

思考-結(jié)對(duì)-分享的教學(xué)方法注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)、同伴學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)協(xié)助的能力，能使學(xué)生短時(shí)間內(nèi)掌握臨床知識(shí)，提高自我臨床診療能力[5-6]。迷你臨床演練評(píng)估量表(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)[7]是一種教學(xué)測(cè)評(píng)方法，常被用來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生病史采集、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等臨床能力，能較全面并及時(shí)地反映學(xué)生的臨床能力[8-9]。本研究在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教中采用思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方法，并采用Mini-CEX評(píng)價(jià)教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年9月至2021年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加中醫(yī)規(guī)培的中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生共180名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次到我院進(jìn)行中醫(yī)規(guī)培；(2)符合我院中醫(yī)規(guī)培生接收和培養(yǎng)要求；(3)知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短期輪轉(zhuǎn)規(guī)培人員；(2)曾在其他醫(yī)院規(guī)培過(guò)的實(shí)習(xí)生；(3)中途由于各種原因退出本研究的規(guī)培生。按入院規(guī)培時(shí)間分組，將2020年9月至2021年3月入院規(guī)培的90名中醫(yī)規(guī)培生設(shè)為對(duì)照組，將2021年4～9月入院規(guī)培的90名中醫(yī)規(guī)培生設(shè)為觀察組。兩組規(guī)培生的性別、年齡、學(xué)歷、生源地、是否獨(dú)生子女、是否擔(dān)任班干部、畢業(yè)年限等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培生的一般資料比較

1.2 臨床帶教方法 所有帶教教師均具有中醫(yī)高級(jí)職稱，并承擔(dān)學(xué)校中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)教學(xué)任務(wù)。在學(xué)生入科規(guī)培前，對(duì)帶教教師進(jìn)行思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方法及Mini-CEX評(píng)價(jià)方法的培訓(xùn)，使其熟練掌握實(shí)施細(xì)則。對(duì)學(xué)生的教學(xué)方法具體如下(以腫瘤科為例，所有學(xué)生在所在科室規(guī)培時(shí)間為8周)。

1.2.1 對(duì)照組：按傳統(tǒng)帶教方式。規(guī)培生入科后，帶教教師帶領(lǐng)規(guī)培生復(fù)習(xí)本科室常見(jiàn)病中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，講解常見(jiàn)病臨床診療規(guī)范；選取本科室新入院患者，讓學(xué)生在一定時(shí)間內(nèi)采集病史、書寫病歷，并做出診療計(jì)劃，然后由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，學(xué)生按點(diǎn)評(píng)內(nèi)容做出修改；本科室規(guī)培結(jié)束前，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行?？苹A(chǔ)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐操作技能考核。

1.2.2 觀察組：采用傳統(tǒng)帶教方式聯(lián)合思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方式。傳統(tǒng)帶教方式同對(duì)照組。思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方式，流程見(jiàn)圖1。將90名規(guī)培生分為30個(gè)小組，每個(gè)小組3人；帶教教師選取本科室新入院患者讓規(guī)培生采集病史、書寫病歷后進(jìn)行小組內(nèi)討論，討論內(nèi)容包括病史資料、體格檢查、中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、辨證論治、處方用藥等，討論結(jié)束后每組抽取一名代表總結(jié)匯報(bào)，最后教師點(diǎn)評(píng)；入科第5周后，帶教老師選取3位不同病癥患者對(duì)規(guī)培生進(jìn)行臨床診療能力考核，考核前以小組為單位進(jìn)行討論，讓學(xué)生獨(dú)立思考，最后選取1名代表到講臺(tái)進(jìn)行病例分析(對(duì)1名患者)，每位同學(xué)均有一次匯報(bào)機(jī)會(huì)。本科室規(guī)培結(jié)束前進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)考核及臨床操作技能考核。

圖1 思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床診療能力：采用Mini-CEX[7]評(píng)價(jià)規(guī)培生的臨床診療能力。量表內(nèi)容包括病史采集(中醫(yī)四診和中醫(yī)“十問(wèn)”內(nèi)容)、臨床診斷(符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論體系，體現(xiàn)中醫(yī)辨治思路)、治療計(jì)劃(體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥)、溝通能力、人文關(guān)懷、臨床勝任能力6個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為10分，量表總分60分，總分越高提示學(xué)生的綜合臨床診療能力越強(qiáng)。

1.3.2 基礎(chǔ)理論考核：采取機(jī)試方式，帶教老師從題庫(kù)中隨機(jī)抽取考題，共50題，均為單選題，每題答對(duì)得2分，總分100分，考試時(shí)間為90 min?？己藘?nèi)容為本科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)。

1.3.3 臨床技能考核：出科前，教師從本科室題庫(kù)中隨機(jī)抽取本科室常用的技能操作方法進(jìn)行考核，包括西醫(yī)的體格檢查，中醫(yī)學(xué)的望、聞、問(wèn)、切，以及中醫(yī)病例分析等，讓規(guī)培生現(xiàn)場(chǎng)演示。帶教教師根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，得分越高，學(xué)生臨床技能越好。

1.3.4 滿意度調(diào)查：規(guī)培結(jié)束后采用自制的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查觀察組規(guī)培生對(duì)思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方法的滿意度，內(nèi)容包括是否有利于促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)的激情等8個(gè)方面，回答“是”代表滿意，回答“否”“沒(méi)區(qū)別”代表不滿意，統(tǒng)計(jì)各條目的滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培生臨床診療能力的比較 規(guī)培前，兩組規(guī)培生Mini-CEX各維度得分及量表總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；經(jīng)過(guò)8周規(guī)培后，兩組規(guī)培生Mini-CEX各維度得分及量表總分均高于規(guī)培前，并且觀察組得分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培生規(guī)培前后Mini-CEX量表得分比較(x±s，分)

組別n治療計(jì)劃規(guī)培前規(guī)培后t值P值人文關(guān)懷規(guī)培前規(guī)培后t值P值觀察組903.14±0.458.26±0.3211.321<0.0014.53±0.846.79±1.253.423<0.001對(duì)照組903.31±0.515.31±0.634.520<0.0014.31±0.745.72±1.329.230<0.001 t值0.4938.9530.3253.253P值0.857<0.0010.632<0.001

組別n溝通能力規(guī)培前規(guī)培后t值P值勝任能力規(guī)培前規(guī)培后t值P值觀察組903.93±0.437.65±0.759.845<0.0013.23±0.528.04±1.369.273<0.001對(duì)照組904.02±0.645.93±0.342.940<0.0013.27±0.485.84±0.665.384<0.001 t值0.47510.4321.5326.349P值0.225<0.0010.085<0.001

組別n總分規(guī)培前規(guī)培后t值P值觀察組9020.64±2.3348.34±3.3210.784<0.001對(duì)照組9020.71±2.1433.43±2.759.280<0.001 t值1.0049.734P值0.094<0.001

2.2 兩組規(guī)培生規(guī)培前后考核成績(jī)比較 規(guī)培前，兩組規(guī)培生基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床操作技能考核評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；規(guī)培后，兩組規(guī)培生的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核、臨床操作技能考核得分均高于規(guī)培前，并且觀察組得分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組規(guī)培生規(guī)培前后基礎(chǔ)理論、臨床操作技能考核成績(jī)的比較(x±s，分)

2.3 觀察組規(guī)培生對(duì)思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)模式的滿意度 觀察組規(guī)培生對(duì)思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方法的滿意率均大于88%，見(jiàn)表4。

表4 觀察組90名規(guī)培生對(duì)教學(xué)方法的滿意度

3 討 論

中醫(yī)規(guī)培是中醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，規(guī)培帶教的質(zhì)量直接影響中醫(yī)臨床人才的發(fā)展。規(guī)范化培訓(xùn)以專業(yè)理論知識(shí)、臨床診療能力、臨床思辨能力、專業(yè)操作技能等方面的培養(yǎng)為目標(biāo)，并注重醫(yī)德培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專，循序漸進(jìn)，啟發(fā)規(guī)培生理論聯(lián)系實(shí)際，為臨床培養(yǎng)實(shí)用型人才[10-11]。思考-結(jié)對(duì)-分享的教學(xué)模式最初是由美國(guó)馬里蘭大學(xué)的Frank Lyman教授及其同事于1981年提出，這一教學(xué)模式重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)、相互學(xué)習(xí)及分享合作能力的培養(yǎng)[12]。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作的不斷深入，以學(xué)生為中心，發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的主體作用，關(guān)注學(xué)生全面發(fā)展已成為教育改革的重點(diǎn)工作。相互學(xué)習(xí)及分享合作是中華的傳統(tǒng)美德，中國(guó)古代著名教育家顏之推提倡“好問(wèn)則?！保J(rèn)為“獨(dú)學(xué)而無(wú)友，則孤陋而寡聞”，鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)當(dāng)中相互切磋?，F(xiàn)代教育學(xué)家陶行知?jiǎng)t認(rèn)為“接知如接枝”，首先自己要擁有足夠的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，然后和他人交流時(shí)才能夠獲得更多的知識(shí)。相互學(xué)習(xí)、分享合作是思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)模式的教學(xué)理念，這一教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生人人參與，人人展示，把時(shí)間及空間最大限度留給學(xué)生，讓學(xué)生在課堂中經(jīng)歷思考問(wèn)題、結(jié)對(duì)討論、分享展示的環(huán)節(jié)，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考、互助交流，更好地發(fā)揮學(xué)生的主體作用，實(shí)現(xiàn)互幫互惠，共同成長(zhǎng)。同時(shí)學(xué)生在該教學(xué)過(guò)程中能獲得情感、知識(shí)及能力提升等方面的多重滿足。此外，思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)模式還能提高學(xué)生思維能力、溝通合作能力，使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)、同伴學(xué)習(xí)的習(xí)慣，敢于創(chuàng)新的精神和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。問(wèn)題造就磁場(chǎng)，在教學(xué)過(guò)程中教師提出問(wèn)題讓學(xué)生思考，能有效激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、研究問(wèn)題、討論問(wèn)題而最后通過(guò)努力解決問(wèn)題的能力。在思考-結(jié)對(duì)-分享的教學(xué)模式下，學(xué)生遇到問(wèn)題時(shí)，首先獨(dú)立思考，然后與小組同伴交流、討論共同解決問(wèn)題；在這一過(guò)程中學(xué)生可以互補(bǔ)互贏，在相互點(diǎn)評(píng)中產(chǎn)生心靈碰撞和人格感染，以及實(shí)惠啟迪。在幫助他人的同時(shí)享受認(rèn)同和尊重的愉悅，在被幫助的過(guò)程中體驗(yàn)關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)。小組成員中能者為師，作為小團(tuán)隊(duì)里的“專家”，引導(dǎo)同伴共同學(xué)習(xí)，更快地掌握知識(shí)和解決問(wèn)題；通過(guò)與小組同伴討論和分析問(wèn)題，認(rèn)識(shí)自身不足，激勵(lì)自己自主學(xué)習(xí)，奮起直追。有研究顯示，在討論中學(xué)習(xí)能最大限度活躍課堂氛圍，激發(fā)學(xué)生思考，積極表達(dá)自己的想法，使學(xué)生有更多的發(fā)言機(jī)會(huì)，積極融入小組團(tuán)體，從而提高教學(xué)效果[13]。在分享的過(guò)程中，學(xué)生之間可以相互質(zhì)疑、相互探究、相互融匯、相互悅納、相互補(bǔ)充，感染促進(jìn)，雙贏多贏。

本研究中我們對(duì)觀察組中醫(yī)規(guī)培生采用思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)模式，經(jīng)過(guò)8周的規(guī)培，觀察組規(guī)培生Mini-CEX各維度得分及量表總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)模式能有效提高中醫(yī)規(guī)培生的臨床診療能力，即病史采集、臨床診斷、治療計(jì)劃、人文關(guān)懷、溝通能力及臨床勝任能力等。思考-結(jié)對(duì)-分享的教學(xué)模式中，帶教教師和規(guī)培生一起復(fù)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，鼓勵(lì)規(guī)培生自主學(xué)習(xí)、同伴交流、相互學(xué)習(xí)，使規(guī)培生真正弄懂每個(gè)知識(shí)點(diǎn)，最后通過(guò)病例討論、匯報(bào)，獲得同伴肯定，形成良性循環(huán)，從而提高臨床診療能力。本文結(jié)果還顯示，規(guī)培結(jié)束后，觀察組規(guī)培生的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核、臨床技能操作考核得分均高于對(duì)照組，同時(shí)其對(duì)思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)方法的滿意率均大于88%，表明該教學(xué)模式可提高中醫(yī)規(guī)培生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能操作水平，中醫(yī)規(guī)培生對(duì)該教學(xué)模式的滿意度較高，認(rèn)同該教學(xué)模式。

綜上所述，在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教中采用思考-結(jié)對(duì)-分享教學(xué)模式可提高中醫(yī)規(guī)培生的臨床診療能力、基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能操作水平，值得在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教中推廣。