袁順蓉 熊 浪 胡海宗 楊三春 劉南伶

(1 重慶交通大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，重慶市 400074，電子郵箱：17183563@qq.com；2 四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，達(dá)州市 635000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球第四大死亡原因，其以持續(xù)氣流限制、呼吸困難、伴有慢性炎癥反應(yīng)等為主要特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。COPD患者體能嚴(yán)重下降的主要原因是呼吸功能和肌力受損，這導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降[2-3]。有研究表明，缺乏維生素D的COPD患者的手部握力明顯差于維生素D充足的患者[4-5]，而COPD患者中維生素D缺乏者比例達(dá)58%，在中重度患者中這一比例高達(dá)79%[6]，因此維生素D和COPD的發(fā)病可能存在一定聯(lián)系[7]。還有研究表明,維生素D缺乏與肺功能損害、氣道高反應(yīng)性相關(guān)，血漿中維生素D水平與COPD的發(fā)病風(fēng)險和嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[8]。因此，探討COPD患者的維生素D水平及其與患者肌力和生活質(zhì)量的關(guān)系具有重要意義。大部分的維生素D來源于日照，少部分通過飲食或其他補(bǔ)給獲得[9]。不同季節(jié)(如冬季和夏季)、不同地區(qū)的日照時間具有不同節(jié)律性，而COPD患者的呼吸道感染發(fā)生情況和病情惡化情況也存在季節(jié)性變化，這可能與維生素D水平的季節(jié)性變化具有一定關(guān)系[10]。四川屬于盆地，其日照時間短于全國平均日照時間，且不同季節(jié)的日照時間差異相對較大。因此，季節(jié)對四川COPD患者維生素D水平的影響可能更加明顯。鑒于此，本研究探討COPD患者不同季節(jié)的維生素D水平及其與肌力和生活質(zhì)量的相關(guān)性，旨在為該地區(qū)COPD的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年及2018年冬末(每年3～4月)和夏末(每年9～10)在達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診并被診斷為穩(wěn)定期COPD的198例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定期COPD的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會等部門聯(lián)合制定的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲以下或懷孕女性；(2)心、肝、腎功能不全者，以及患肺癌或其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；(3)內(nèi)分泌代謝疾病者，以及近期或正在服用影響維生素D水平的藥物者；(4)缺乏讀寫能力或存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。根據(jù)入組時間分為冬末組104例、夏末組94例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙指數(shù)等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而兩組的肺功能分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究通過達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，并經(jīng)研究對象書面知情同意。

表1 兩組COPD患者一般情況的比較

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料的收集：由專人收集患者的性別、年齡、肺功能分級，測量身高、體重，了解研究對象的每日吸煙數(shù)及吸煙年限。計算吸煙指數(shù)，吸煙指數(shù)=(每日吸煙數(shù)×吸煙年限)/20。計算BMI，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。肺功能分級[12]Ⅰ級指1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)≥80%預(yù)計值；Ⅱ級指50%預(yù)計值≤FEV1≤79%預(yù)計值；Ⅲ級指30%預(yù)計值≤FEV1≤49%預(yù)計值；Ⅳ級指FEV1<30%預(yù)計值。

1.2.2 血清25-羥基維生素D水平的測定：采集受試者就診期間的晨起空腹靜脈血10 mL，并在4 h內(nèi)以1 500 r/min離心8 min，將分離得到的血清置于-75℃下保存。用ELISA法檢測25-羥基維生素D水平，其中維生素D缺乏定義為25-羥基維生素D水平<50 nmol/L。所有樣本均分成兩份測量，通過兩級質(zhì)量控制確保精度，結(jié)果取平均值。

1.2.3 肌力的測量：使用Jamar握力器(Sammons Preston Rolyan公司)測定患者的握力(肌力)。測試前，由醫(yī)師先向受試者介紹握力器的使用方法，受試者先練習(xí)1次，掌握其使用方法。左右手均進(jìn)行3次重復(fù)測試，重復(fù)測試前休息30 s，取兩手3次重復(fù)測量的平均值為握力值，單位為千克(kg)。

1.2.4 圣喬治呼吸問卷評分：由2名具有中級以上職稱的高年資醫(yī)護(hù)人員采用圣喬治呼吸問卷(Saint George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)[13]評估研究對象的生活質(zhì)量，內(nèi)容包括疾病影響、癥狀及活動能力3個方面，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示對生活質(zhì)量的影響越大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)分析維生素D水平與肌力、SGRQ評分之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組COPD患者的維生素D缺乏情況 冬末組COPD患者的維生素D缺乏率為75.0%(78/104)，夏末組COPD患者的維生素D缺乏率為47.9%(45/94)，冬末組COPD患者的維生素D缺乏率高于夏末組(χ2=15.441，P<0.001)。

2.2 兩組COPD患者維生素D缺乏與一般資料、肌力、生活質(zhì)量的關(guān)系 冬末組和夏末組COPD患者中，維生素D缺乏者與維生素D水平正常者之間的性別、年齡、BMI、吸煙指數(shù)和肺功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。在冬末組中，相較于維生素D水平正常者，維生素D缺乏者的肌力下降、SGRQ評分升高(均P<0.05)；在夏末組中，相較于維生素D水平正常者，維生素D缺乏者的SGRQ評分升高(P<0.05)，但兩組的肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同季節(jié)COPD患者維生素D缺乏與一般資料、肌力、生活質(zhì)量的關(guān)系

2.3 兩組COPD患者的維生素D水平與肌力和SGRQ評分的相關(guān)性 冬末組患者的維生素D水平為(42.38±13.72)nmol/L，肌力為(22.64±5.81)kg，SGRQ評分為(67.11±8.21)分；夏末組患者的維生素D水平為(68.86±15.21)nmol/L，肌力為(23.52±6.28)kg，SGRQ評分為(58.56±7.81)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：冬末組患者的維生素D水平與肌力呈正相關(guān)，與SGRQ評分均呈負(fù)相關(guān)(r=0.680，P=0.035；r=-0.416，P=0.021)；夏末組患者的維生素D水平與肌力和SGRQ評分均無相關(guān)性(r=0.480，P=0.081；r=-0.724，P=0.064)。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，維生素D水平可同時影響氣道平滑肌和免疫細(xì)胞的功能，從而直接影響肺功能[14]。因此，維生素D在COPD的發(fā)生、發(fā)展中具有重要的作用[15]。維生素D在體內(nèi)的活性形式為1,25-二羥基維生素D，它能作用于細(xì)胞膜上的鈣離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子的通量增加，從而改善肌肉功能和收縮性。有研究顯示維生素D缺乏時患者的肌力會受損[5]，表現(xiàn)為肌肉收縮異常，進(jìn)而影響患者的器官功能及生活能力?？梢姡S生素D是影響肌力的重要因素，當(dāng)維生素D缺乏時可能影響呼吸肌的功能，從而導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)肺功能下降，影響其生活質(zhì)量。

張勇等[15]的研究表明，在冬季，COPD人群中維生素D缺乏者的比例明顯高于夏季，說明冬季日照時間減少對維生素D生成影響存在普遍性。達(dá)州市位于四川東北部，其地形以山地、丘陵為主，大部分地區(qū)年日照時間為900～1 400 h，低于全國平均水平，并且秋冬季日照時間會明顯短于春夏季。本研究結(jié)果也顯示，在冬季，相較于維生素D水平正常的COPD患者，合并有維生素D缺乏的COPD患者的肌力降低、SGRQ評分升高(均P<0.05)。相關(guān)分析結(jié)果也顯示，冬季COPD患者的維生素D水平與其肌力和生活質(zhì)量相關(guān)(均P<0.05)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)夏季維生素D缺乏的患者比例高于冬季患者(P<0.05)。這提示，冬季日照時間的縮短明顯影響了維生素D的生成，并且明顯影響COPD患者的生活質(zhì)量。因此，在冬季，COPD患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素D以維持肌力水平，從而提高患者的生活質(zhì)量。目前，COPD患者的肺功能與其生活質(zhì)量密切相關(guān)已成為共識，但本研究冬末組的肺功能優(yōu)于夏末組(P<0.05)，原因可能是夏季其他因素削弱了維生素D對肌力和生活質(zhì)量的影響，如良好的光照質(zhì)量、溫度、濕度等。

綜上所述，相對于夏末，冬末COPD患者更容易合并維生素D缺乏，出現(xiàn)肌力降低和生活質(zhì)量下降。因此，對于COPD患者，冬季應(yīng)加大維生素D的補(bǔ)充量以更好地改善肌力和生活質(zhì)量。但是本研究為單中心研究，且樣本數(shù)量較小，可能不能完全反映達(dá)州市COPD患者的維生素D水平，因此本研究結(jié)論尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。