路 婧 黎新艷 楊水華 劉萍萍 韋佳宋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科，南寧市 530003，電子郵箱：lujing_4632@163.com)

兒童急性闌尾炎發(fā)病率約為4‰[1]，而闌尾炎合并穿孔多見于學(xué)齡期兒童[2]。對(duì)于未合并穿孔的闌尾炎患兒可以保守治療，而對(duì)于合并穿孔的急性闌尾炎患兒，若不能得到及時(shí)規(guī)范的診斷及治療，將出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，及早診斷急性闌尾炎合并穿孔對(duì)臨床醫(yī)生選擇治療方式有重要的指導(dǎo)意義。超聲診斷急性闌尾炎有較高的準(zhǔn)確度，而超聲診斷急性闌尾炎合并穿孔需要結(jié)合更多相關(guān)的影像信息。本研究回顧性分析142例急性闌尾炎兒童的多個(gè)超聲征象，評(píng)價(jià)這些超聲征象對(duì)闌尾炎合并穿孔的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年1月至2021年6月我院收治的142例急性闌尾炎患兒，對(duì)其臨床資料和超聲圖像進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行超聲檢查；手術(shù)及病理結(jié)果確診為急性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲未能顯示闌尾或回盲部者。其中男童87例、女童55例，患兒年齡1～16(7.7±3.5)歲。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔情況將患兒分為穿孔組43例、無穿孔組99例。穿孔組中男童23例、女童20例，患兒年齡(7.1±3.2)歲；無穿孔組中男童64例、女童35例，患兒年齡(8.0±3.6)歲。兩組患兒的性別構(gòu)成和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 術(shù)前超聲檢查 采用日立HI VISION 彩超及Preirus線陣高頻探頭(5 MHz～12 MHz)、小型凸陣探頭(5 MHz～7 MHz)，或日立阿洛卡Prosound彩超及線陣高頻探頭(5 MHz～12 MHz)進(jìn)行檢查。使用高頻探頭聯(lián)合低頻探頭掃查腹部，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)在右下腹尋找回盲部與闌尾，必要時(shí)擴(kuò)大掃查范圍。記錄每例患兒的病變闌尾壁層次情況(是否能分辨高低相間的五層結(jié)構(gòu)、甚至中斷)、是否存在闌尾腔內(nèi)糞石、是否可見闌尾周圍腸間積液、右下腹是否有包裹性積膿、闌尾附近系膜回聲增強(qiáng)范圍(局限于闌尾周圍或是擴(kuò)大至右下腹甚至其他區(qū)域)、腹腔積液深度(深度>1 cm則為較多，相反則為少)。若在術(shù)前進(jìn)行了1次以上的超聲檢查，則選擇離手術(shù)時(shí)間最近的一次檢查圖像進(jìn)行回顧分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素二元Logistic回歸模型分析相關(guān)超聲征象與急性闌尾炎合并穿孔的相關(guān)性；通過繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估相關(guān)超聲征象診斷急性闌尾炎患兒合并穿孔的效能。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒超聲征象的比較 穿孔組中，共10例患兒表現(xiàn)為闌尾壁層次中斷，該征象檢出率為23.3%，其中在2例患兒闌尾壁內(nèi)探及短棒狀氣體樣強(qiáng)回聲，其余患兒的闌尾壁穿孔處連續(xù)性中斷，局部顯示不清，典型超聲圖像見圖1。與無穿孔組相比，穿孔組存在闌尾壁層次不清(壁中斷)、闌尾周圍出現(xiàn)腸間積液、右下腹出現(xiàn)包裹性積膿、闌尾附近系膜回聲增強(qiáng)范圍擴(kuò)大超聲征象的患兒比例更高(均P<0.05)，兩組闌尾腔內(nèi)糞石的檢出率和腹腔積液量增多的情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

圖1 急性闌尾炎合并穿孔患兒闌尾壁層次中斷的典型超聲圖像

表1 兩組患兒超聲征象的比較[n(%)]

2.2 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果 根據(jù)相關(guān)研究[3-4]結(jié)果，闌尾腔內(nèi)糞石有助于診斷急性闌尾炎合并穿孔，故將闌尾腔內(nèi)糞石及2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的征象作為自變量，以是否穿孔作為因變量，進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示：闌尾壁層次不清(壁中斷)者、存在右下腹包裹性積膿者、闌尾附近系膜回聲增強(qiáng)的范圍超出闌尾周圍者合并穿孔的概率較高(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 采用ROC曲線評(píng)估闌尾壁層次、右下包裹性腹積膿、闌尾附近系膜回聲增強(qiáng)范圍診斷急性闌尾炎患兒合并穿孔的效能，結(jié)果顯示三者曲線下面積均>0.7(均P<0.001)。通過Logistic回歸模型獲得三者聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率，三者聯(lián)合診斷急性闌尾炎合并穿孔的ROC曲線下面積達(dá)0.887。見表4與圖2。

表4 3種超聲征象單獨(dú)或聯(lián)合診斷急性闌尾炎合并穿孔的效能

圖2 3種超聲征象單獨(dú)或聯(lián)合診斷急性闌尾炎合并穿孔的ROC曲線

3 討 論

穿孔是急性闌尾炎常見的并發(fā)癥之一，急性闌尾炎合并穿孔不僅影響臨床醫(yī)生對(duì)治療方案的選擇，還會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[5]，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。兒童急性闌尾炎容易合并穿孔，癥狀常常不典型。因此，超聲檢查對(duì)急性闌尾炎是否合并穿孔的判斷十分重要。

闌尾壁層次中斷是急性闌尾炎合并穿孔最直接的超聲征象，在本研究穿孔組患兒中，該征象的檢出率僅為23.3%(10/43)，檢出率并不高。其中，在2例患兒的超聲圖像上發(fā)現(xiàn)有短棒狀氣體樣強(qiáng)回聲以一定角度突入闌尾壁內(nèi)，使中斷處得以顯現(xiàn)；其余病例闌尾壁中斷處充滿了滲出液，周圍壁回聲模糊，故進(jìn)行分辨存在一定困難，而且闌尾不同部位的病變程度并不一致，往往是離病變部位中心越遠(yuǎn)炎癥表現(xiàn)越輕。因此，應(yīng)盡量進(jìn)行闌尾的全程掃查和觀察，這對(duì)于評(píng)估急性闌尾炎是否合并穿孔具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，存在闌尾壁層次不清(壁中斷)、右下腹包裹性積膿、闌尾附近系膜回聲增強(qiáng)范圍擴(kuò)大的急性闌尾炎患兒合并穿孔的概率增加(均P<0.05)，三者對(duì)急性闌尾炎合并穿孔患兒均具有一定的診斷價(jià)值(曲線下面積均>0.7)。急性闌尾炎合并穿孔時(shí)，闌尾壁不僅水腫增厚，還有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，因此，闌尾壁層次不清的征象對(duì)診斷急性闌尾炎合并穿孔有較高的價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為，闌尾黏膜下層缺失對(duì)診斷急性闌尾炎合并穿孔有較高的價(jià)值[6-7]，但是敏感度與特異度均不高(分別為75.36%、59.65%),這是因?yàn)樵撜飨蟮某暀z查對(duì)操作者有較高的要求，且炎癥可影響闌尾壁層次的分辨。而本研究?jī)H簡(jiǎn)單根據(jù)闌尾壁層次的清晰程度進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示闌尾壁層次不清(或中斷)對(duì)診斷急性闌尾炎合并穿孔的敏感性與特異性尚可接受(分別為79.1%、70.7%)，應(yīng)用性更佳。滲出的纖維素包裹腸間積液引起右下腹包裹性積膿，該征象提示腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重、病程比較長(zhǎng)，因此穿孔的可能性較高，其用于診斷急性闌尾炎合并穿孔具有特異度高(91.9%)、敏感度低(48.8%)的特點(diǎn)，這與其他學(xué)者的結(jié)論[8]相似。而這也提示，嚴(yán)重的化膿性闌尾炎也可以形成積液的包裹，而病程較短的穿孔性闌尾炎也可能在就診時(shí)未形成包裹，此時(shí)會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診。闌尾周圍系膜回聲增強(qiáng)提示炎癥引起的闌尾周圍炎，本研究結(jié)果顯示，炎癥范圍超出闌尾周圍并向回腸末端及盲腸、升結(jié)腸等腸管周圍系膜蔓延時(shí)提示闌尾穿孔的可能性明顯增加，是闌尾周圍系膜回聲增強(qiáng)范圍局限于闌尾周圍者的9.5倍(OR值=9.50)，其診斷急性闌尾炎合并穿孔的敏感度與特異度分別為86.0%、72.7%，這與方凡等[9]的研究結(jié)果相符。雖然單個(gè)超聲征象診斷急性闌尾炎合并穿孔的效能一般(曲線下面積均<0.85)，但是結(jié)合三者進(jìn)行診斷時(shí)ROC曲線下面積達(dá)0.887，具有更高的診斷效能。其他學(xué)者的研究結(jié)果也顯示，結(jié)合多個(gè)有價(jià)值的超聲征象可以提高超聲診斷闌尾炎合并穿孔的特異度，從而提高檢出率[10]。

闌尾糞石與闌尾穿孔的關(guān)系存在一定爭(zhēng)議[3-4,11]，這是因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)穿孔的急性闌尾炎及正常闌尾的腔內(nèi)也可能有糞石。本研究中，穿孔組的糞石檢出率稍高，但與非穿孔組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往文獻(xiàn)報(bào)告，兒童闌尾炎的糞石患病率要高于成人[12]，而闌尾腔內(nèi)糞石是闌尾炎保守治療失敗的一個(gè)獨(dú)立高危因素[7]，其可引起闌尾壁的血供不暢，加速闌尾炎癥的進(jìn)展[13]，因此大部分學(xué)者建議兒童闌尾炎合并糞石時(shí)需及時(shí)手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為腸間積液、腹腔積液與闌尾炎合并穿孔相關(guān)[14]，而本研究中二者與急性闌尾炎合并穿孔的關(guān)系不密切。筆者認(rèn)為腹腔積液增多是急性闌尾炎發(fā)生時(shí)炎癥滲出量增多的表現(xiàn)，既可以是由炎癥滲出引起，也可以由穿孔闌尾的腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引起，因而特異性不高。

綜上所述，闌尾壁層次不清(壁中斷)、闌尾附近系膜回聲增強(qiáng)范圍擴(kuò)大、右下腹包裹性積膿等超聲征象與兒童急性闌尾炎合并穿孔的關(guān)系較為密切，對(duì)于急性闌尾炎合并穿孔具有較好的診斷價(jià)值，三者聯(lián)合判斷時(shí)可進(jìn)一步提高診斷效能，能為臨床醫(yī)生研究急性闌尾炎的診療方案提供必要的信息。 但本文系回顧性研究，受到較多的限制，所得的結(jié)論不夠客觀，需要前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。