王莉，郭麗杰

(駐馬店市中心醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室，河南 駐馬店 463000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化內(nèi)科常見疾病，容易合并多器官衰竭或局部并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。目前關(guān)于AP的發(fā)生機(jī)制尚處于探究中，未能完全明確，是多種因素共同導(dǎo)致的一種復(fù)雜病理過程[2]。以往研究報道重癥AP病死率為20%，生存的患者面臨著生活能力下降、負(fù)面情緒增加、自我護(hù)理難度大等問題，使得AP康復(fù)難度增加[3]。臨床護(hù)理能輔助提升AP康復(fù)效果，有效的護(hù)理干預(yù)手段在改善患者生活質(zhì)量、依從性上有顯著作用。目前AP臨床護(hù)理干預(yù)措施較多，包括綜合護(hù)理干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理和ADOPT問題解決模式等。ADOPT問題解決模式是一種較新型的護(hù)理模式，包括態(tài)度(attitude，A)、定義(definition，D)、開放性思維(open mind，O)、計劃(plan，P)、試驗(try it out，T)，通過建立伙伴關(guān)系，調(diào)動患者主觀能動性，適用于需要自我護(hù)理的患者。本文選擇2019年1月至2020年1月診治的89例AP患者，分別給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)及ADOPT問題解決模式干預(yù)，探討ADOPT問題解決模式對AP患者自我管理行為和情緒狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇駐馬店市中心醫(yī)院2019年1月至2020年1月診治的89例AP患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成常規(guī)組(44例)和研究組(45例)。常規(guī)組：男24例，女20例；年齡24～79(50.87±4.58)歲；病因為暴飲暴食20例，肝膽疾病7例，藥物作用10例，其他7例；急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分3～16(10.26±1.04)分。研究組：男26例，女19例；年齡24～74(50.81±4.54)歲；病因為暴飲暴食18例，肝膽疾病13例，藥物作用8例，其他6例；APACHEⅡ評分3～15(10.24±1.03)分。兩組患者年齡、性別、病因和APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2012年國際胰腺病協(xié)會發(fā)布的《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)相同手術(shù)治療；(3)患者和家屬知情同意；(4)精神及認(rèn)知正常，能配合完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途死亡或退出研究；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥；(3)妊娠期、哺乳期；(4)惡性腫瘤；(5)既往有精神疾病。

1.2 護(hù)理方法常規(guī)組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)的健康教育、睡眠護(hù)理、飲食干預(yù)、營養(yǎng)飲食、留管維護(hù)及心理干預(yù)等。研究組患者接受ADOPT問題解決模式干預(yù)。(1)建立ADOPT干預(yù)隊伍，由護(hù)士長擔(dān)任組長。在實施前1周召開小組討論會議，講解ADOPT問題解決模式內(nèi)容、意義等，深化護(hù)理人員對AP的認(rèn)識，明確護(hù)理人員責(zé)任。(2)態(tài)度及定義：在患者入院第2天由護(hù)理人員積極指導(dǎo)患者和家屬辦理入院手續(xù)，向家屬及患者講解ADOPT問題解決模式干預(yù)意義和步驟，獲得患者認(rèn)可和支持。與患者溝通自我護(hù)理能力需要解決的是適應(yīng)問題，以增強(qiáng)患者康復(fù)信心，共2次，每次15 min。(3)開放性思維及計劃：發(fā)放《AP患者健康教育手冊》進(jìn)行集中宣教(共3次)，并進(jìn)行一對一個性化健康宣教(隨機(jī))，通過床旁干預(yù)、視頻指導(dǎo)、現(xiàn)場模擬等方式進(jìn)行，激活患者的開放性思維。小組內(nèi)共同探討AP自我管理能力的解決方法。護(hù)理人員準(zhǔn)確評估患者能力進(jìn)而制定計劃。(4)試驗：告知患者有哪些方法能處理并發(fā)癥，指導(dǎo)患者用藥、穿衣、插管護(hù)理等，鼓勵患者遵醫(yī)用藥，做力所能及的事情。重視健康飲食，指導(dǎo)患者自行選擇合理的飲食內(nèi)容，隨機(jī)查看患者飲食內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)錯誤后立即糾正，并檢查患者對AP健康知識、護(hù)理技能知識的理解及依從性情況，指導(dǎo)患者自行選擇合理方案進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和護(hù)理。指導(dǎo)患者選擇合理的方法(聆聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力、自我暗示)釋放負(fù)性心理。及時觀察患者情緒狀態(tài)，對不穩(wěn)定的患者給予格外重視，鼓勵情緒狀態(tài)較佳的患者。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1自我管理能力 在干預(yù)前1 d、出院前1 d，護(hù)理人員指導(dǎo)患者選擇一處安靜環(huán)境，采用自我管理能力量表[5]對患者進(jìn)行評價，量表包括自我概念(7項)、自我責(zé)任感(6項)、護(hù)理技能(10項)，采用Likert 5級評分，得分越高表示自我管理能力越好。

1.3.2健康信念及健康生活方式 在干預(yù)前1 d、出院前1 d，護(hù)理人員使用健康信念量表(Champion health belief model scale，CHBMS)[6]對患者評估，共35個指標(biāo)，總分35～175分，得分越高表示健康信念越好。使用健康促進(jìn)生活方式量表(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)[7]評估患者健康生活方式，共52個條目，總分52～207分，得分越高表示健康生活方式越好。本表各維度分半信度為0.64～0.78，Cronbach’α系數(shù)為0.63～0.81，量表重測信度為0.69。

1.3.3情緒狀態(tài) 在干預(yù)前1 d、出院前1 d，由護(hù)士人員指導(dǎo)患者使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[9]對自身情緒狀態(tài)進(jìn)行評價，SAS最高值為50分，SDS最高值為53分，得分越高表示情緒狀態(tài)越差。

1.3.4依從性及護(hù)理滿意度 出院前1 d，使用服藥依從性自我效能量表(medication adherence self-efficacy scale，MASES-R)[10]調(diào)查患者依從性，指標(biāo)有完全依從、部分依從和不依從。將完全依從與部分依從計入總依從。本量表中各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.660～0.919，各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.514～0.872；各條目I-CVI為0.83～1.00，總量表S-CVI為0.961。探索性因子分析KMO值為0.920，Bartlett’s球形檢驗χ2值為6 405.74，因子載荷系數(shù)為0.640～0.916，累積方差解釋率為68.72%。使用護(hù)理服務(wù)滿意度量表(nursing service satisfaction scale，NSNS)[11]評估護(hù)理滿意度，最高分為100分。非常滿意為90分及以上，滿意為80～60分，不滿意為59分及以下。將非常滿意與滿意計入總滿意。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力評分干預(yù)前，兩組患者自我概念、自我責(zé)任感、護(hù)理技能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者自我概念、自我責(zé)任感、護(hù)理技能評分均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后自我管理能力評分比較分)

2.2 健康信念及健康生活方式評分干預(yù)前，兩組患者CHBMS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者CHBMS評分高于常規(guī)組(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者HPLP-Ⅱ評分高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后CHBMS及HPLP-Ⅱ 評分比較分)

2.3 情緒狀態(tài)評分干預(yù)前，兩組患者SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者SAS評分低于常規(guī)組(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者SDS評分低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后情緒狀態(tài)評分比較分)

2.4 依從性及護(hù)理滿意度研究組患者總依從率和護(hù)理總滿意率高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者依從性及護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

目前已知AP發(fā)病不僅局限于胰腺本身還會累及全身[5-6]。這些改變可以使單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，會加劇胰腺和全身炎癥反應(yīng)，促使白細(xì)胞過度激活，引發(fā)AP。研究發(fā)現(xiàn)毒素進(jìn)入血液循環(huán)或胰腺缺血也是導(dǎo)致AP發(fā)生的重要機(jī)制[9]。AP護(hù)理仍是臨床目前急需攻克的重要難題。最近幾年關(guān)于AP護(hù)理干預(yù)研究較多，在術(shù)后給予患者系統(tǒng)性干預(yù)能明顯減少AP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。采用常規(guī)護(hù)理方案時，AP患者在院期間出現(xiàn)較明顯的心理問題，嚴(yán)重影響康復(fù)效果。為尋找有效的護(hù)理干預(yù)方案諸多學(xué)者付出了巨大努力，陳勤等[12]發(fā)現(xiàn)ADOPT問題解決模式在臨床有著獨(dú)特的優(yōu)越性。ADOPT問題解決模式強(qiáng)調(diào)態(tài)度在解決問題中的基礎(chǔ)作用，通過定義患者健康問題積極引導(dǎo)患者采用開放性思維尋找切實可行的解決問題的方法。臨床護(hù)理人員在綜合評定患者解決問題的能力后，再與患者一起積極解決問題，制定計劃，利用現(xiàn)有的臨床護(hù)理資源進(jìn)行實施。謝晶等[13]利用ADOPT問題解決模式干預(yù)慢性酒精性肝病患者，結(jié)果顯示患者的密歇根酒依賴篩查量表、Barratt沖動量表評分顯著下降，心理彈性量表的堅韌、樂觀、自強(qiáng)評分明顯升高，說明ADOPT問題解決模式能明顯改善患者酒精依賴性，提升患者自我管理能力，這與本文研究結(jié)果部分一致。ADOPT問題解決模式不僅適用于慢性疾病還可用于急性或危重癥疾病中。樊艷華等[14]將ADOPT問題解決模式用于外周中心靜脈導(dǎo)管帶管出院患者后發(fā)現(xiàn)自我效能提升，而外周中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者自我管理能力提升，且患者的健康信念及健康生活方式較好。ADOPT問題解決模式的核心內(nèi)容是護(hù)理人員與患者建立良好的伙伴關(guān)系，調(diào)動患者內(nèi)在動力，使患者形成良好自我管理能力，養(yǎng)成積極健康的生活方式。通過態(tài)度、定義、開放性思維、計劃、試驗幾個步驟激發(fā)AP患者自我管理、護(hù)理的潛能，定義需要解決的自我護(hù)理能力，激發(fā)患者開放性思維，制定增強(qiáng)自我護(hù)理能力計劃，整合臨床現(xiàn)行各種護(hù)理措施配合患者實施，并通過階段性評估強(qiáng)化實施效果，故而整體效果較常規(guī)護(hù)理干預(yù)提升，這與張素麗等[15]研究結(jié)果基本相同。此外，研究組患者情緒狀態(tài)更好，焦慮、抑郁心理較輕，依從性及護(hù)理滿意度增加。這說明基于ADOPT問題解決模式有利于AP患者自我護(hù)理能力、健康信念及健康生活方式的養(yǎng)成，也有利于自身情緒狀態(tài)的改善。

綜上所述，ADOPT問題解決模式用于AP能顯著改善患者自我管理行為、情緒狀態(tài)，提升護(hù)理滿意度。