謝薇，肖涵

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科，河南 鄭州 450000)

乳腺癌是以乳頭溢液、乳房腫塊、乳暈異常為主要特征的一種惡性腫瘤。臨床主要通過手術(shù)治療該疾病，但手術(shù)會(huì)破壞患者患側(cè)肢體組織結(jié)構(gòu)，引起淋巴液循環(huán)受阻，臂叢神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致患者上肢活動(dòng)受限[1]?？棺枇τ?xùn)練是乳腺癌患者術(shù)后常用的一項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練方式，可引流上肢淋巴液，減輕上肢水腫，增加肌肉力量和肌肉耐力，改善患者上肢功能。但由于部分患者訓(xùn)練過程中缺乏主動(dòng)性，訓(xùn)練意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致抗阻力訓(xùn)練效果不甚理想。因此，需給予乳腺癌患者術(shù)后必要的護(hù)理干預(yù)，以提高患者訓(xùn)練效果，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。分階段護(hù)理是護(hù)士根據(jù)患者不同康復(fù)階段制定出針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，并在實(shí)踐過程中不斷檢查、反饋和指導(dǎo)患者，從而提高其鍛煉意識(shí)與鍛煉積極性，目前已在胃腸癌、糖尿病腎病等多種疾病中得到應(yīng)用，且獲得一定效果[2]。鑒于此，本研究旨在探討分階段護(hù)理聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練在乳腺癌患者術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2018年6月至2021年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)治療的162例乳腺癌患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各81例。對(duì)照組：年齡26～54(42.92±2.38)歲；發(fā)病部位為左側(cè)34例，右側(cè)47例；乳腺癌臨床分期[3]為Ⅰ期35例，Ⅱ期46例；腫瘤直徑12～26(14.42±1.22)cm。觀察組：年齡28～52(42.85±2.42)歲；發(fā)病部位為左側(cè)37例，右側(cè)44例；乳腺癌臨床分期[3]為Ⅰ期33例，Ⅱ期48例；腫瘤直徑13～26(14.37±1.25)cm。兩組年齡、發(fā)病部位、乳腺癌臨床分期、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)病理檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查確診；②初次就診；③認(rèn)知功能良好，可配合本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前上肢功能障礙；②合并精神失常；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并深靜脈血栓；⑤癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練干預(yù)。(1)常規(guī)護(hù)理：①術(shù)后為患者及家屬發(fā)放帶有具體訓(xùn)練方法的宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)患者按照手冊(cè)方法進(jìn)行鍛煉；②保持患者病室安靜，溫度適宜，定期用紫外線對(duì)患者房間進(jìn)行消毒；③經(jīng)常與患者聊天，緩解其負(fù)性情緒，并為患者講解化療相關(guān)知識(shí)，使患者主動(dòng)配合化療。(2)抗阻力訓(xùn)練：于術(shù)后4周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，訓(xùn)練方案以4個(gè)動(dòng)作為主，分別為直立劃船式、啞鈴聳肩、仰臥推舉和啞鈴彎舉。①直立劃船：患者取站立位，直立，挺胸，雙肩后展，雙腿自然分開，雙手各握一啞鈴，將啞鈴懸于大腿前方，肘關(guān)節(jié)彎曲向兩側(cè)上提啞鈴，將啞鈴提拉至肩關(guān)節(jié)高度，停留15 s后再放下。②啞鈴彎舉：患者取站姿，軀干挺直，雙腳并攏，雙手握住啞鈴，拳心向前，大臂緊貼身體，發(fā)力時(shí)以肘關(guān)節(jié)為主，避免用上臂發(fā)力，彎曲手臂提起啞鈴，待啞鈴接近胸部位置時(shí)，停頓2 s，隨后緩慢放下至起始位置。③啞鈴聳肩：患者取站姿，兩手背向前，用雙手握住啞鈴，兩肩同時(shí)向上聳起，使肩峰盡可能觸及耳朵，到達(dá)頂點(diǎn)位置后兩肩向后轉(zhuǎn)，再慢慢由后向下轉(zhuǎn)至兩臂下垂原位。④仰臥推舉：取仰臥位，雙手握住啞鈴，肩胛骨并攏，將啞鈴置于肩部，掌心朝上，向上平穩(wěn)推舉啞鈴，停留15 s，再將啞鈴緩慢放下。初始訓(xùn)練時(shí)選擇1磅(1磅=0.454 kg)啞鈴，訓(xùn)練1周后若患者無不適感則將啞鈴重量增加1磅。上述4個(gè)動(dòng)作重復(fù)8次為1組，每次訓(xùn)練2組，每日1次，每周3～5次。連續(xù)干預(yù)12周。

1.3.2觀察組 接受分階段護(hù)理聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練干預(yù)，抗阻力訓(xùn)練方法同對(duì)照組。分階段護(hù)理具體措施如下。(1)術(shù)后1～2 d：給予患者適量抗生素控制感染，傷口滲液明顯者則重新更換紗布，觀察患者術(shù)后疼痛情況，若患者疼痛明顯，則使用鎮(zhèn)痛劑為患者止痛。(2)術(shù)后3～4 d：指導(dǎo)患者臥床期間做簡單的上肢鍛煉運(yùn)動(dòng)，患者可將患肢肩關(guān)節(jié)外展至40°～60°，肘關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng)，但注意活動(dòng)范圍不宜過大，保持前臂抬高與前胸部相平為宜。(3)術(shù)后5～10 d：①鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，當(dāng)前臂與上臂呈直角時(shí)恢復(fù)至原來水平；②拔除引流管后，患者可適當(dāng)增加鍛煉角度和力度，患側(cè)上肢從下垂位緩慢伸直，然后抬高至最大角度，再輕輕下垂至原位；③適當(dāng)休息后，患者可自由活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，利用肩關(guān)節(jié)帶動(dòng)切口處肌肉活動(dòng)。每日重復(fù)上述動(dòng)作3～5次。(4)術(shù)后11～24 d：①此階段多數(shù)患者已出院，護(hù)士可對(duì)出院患者進(jìn)行電話回訪，為患者預(yù)約縫線拆除時(shí)間；②拆除縫線后，組建微信群，邀請(qǐng)所有患者加入，并為患者講解基本康復(fù)訓(xùn)練方法，如患者可用患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)耳朵，健側(cè)手叉腰做體操運(yùn)動(dòng)，以此來增強(qiáng)上肢活動(dòng)范圍。(5)院外指導(dǎo)：①護(hù)士保持網(wǎng)絡(luò)和電話通暢，定期對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解患者院外訓(xùn)練情況；②將抗阻力訓(xùn)練方法以圖片的形式發(fā)送至微信群內(nèi)，告知患者可按照?qǐng)D片進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練初期先為患者講解一些簡單的抗阻力訓(xùn)練方法，如患者先雙手一起握住重物，緩慢抬起后再輕輕放下，每日進(jìn)行多次提物訓(xùn)練；③待患者患側(cè)上肢能夠單獨(dú)提起重物時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行啞鈴彎舉、啞鈴聳肩等抗阻力訓(xùn)練，同時(shí)要求家屬每日在群內(nèi)上傳患者訓(xùn)練視頻，護(hù)士及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法，使患者盡可能達(dá)到動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，定期在群內(nèi)解答患者訓(xùn)練過程中遇到的問題；④要求患者每日按摩患肢水腫部位；⑤患者也可取平臥位，向上伸直患肢，保持患肢與身體水平面呈直角，利用重力作用促進(jìn)淋巴液回流。連續(xù)干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1上肢淋巴水腫程度 干預(yù)前、干預(yù)12周時(shí)上肢淋巴水腫程度，主要測(cè)量以下幾點(diǎn)指標(biāo)。(1)上臂周徑差：用皮尺測(cè)量患肢肘橫紋上10 cm處周徑，共測(cè)量3次，取3次測(cè)量的平均值。(2)上肢體積差：將患者患側(cè)手指至尺骨鷹嘴上20 cm放入裝滿水的容器內(nèi)，測(cè)量溢出水的體積。(3)上肢淋巴流量：指導(dǎo)患者取仰臥位，雙臂放于身側(cè)，于患側(cè)第一和第二掌骨部皮下注射顯像劑，采用計(jì)算機(jī)斷層成像儀器進(jìn)行平掃，測(cè)量感興趣區(qū)淋巴回流量。

1.4.2肩關(guān)節(jié)功能 采用中文版Constant-Murley肩功能評(píng)分量表[5]評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)12周時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能。該量表從疼痛(15分)、日常生活能力(20分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)與力量測(cè)試(25分)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，評(píng)分越高說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4.3生活質(zhì)量 采用中文版乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(the functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B)[6]評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)12周時(shí)生活質(zhì)量。該量表包括5個(gè)維度，共計(jì)36條項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，逆向條目則反向計(jì)分，總分為144分，評(píng)分越低則生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 上肢淋巴水腫干預(yù)前，兩組上臂周徑差、上肢體積差、上肢淋巴流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周，兩組上臂周徑差、上肢體積差均縮小，觀察組上臂周徑差、上肢體積差較對(duì)照組小(P<0.05)；干預(yù)12周，兩組上肢淋巴流量均升高，觀察組上肢淋巴流量較對(duì)照組高(P<0.05)。見表1。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周，兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 生活質(zhì)量干預(yù)前，兩組FACT-B評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周，兩組FACT-B評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組FACT-B評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組干預(yù)前后上臂周徑差、上肢體積差與上肢淋巴流量比較

表2 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

表3 兩組干預(yù)前后FACT-B評(píng)分比較分)

3 討論

乳腺癌根治術(shù)通過切除腫瘤病灶可及時(shí)挽救患者生命，提高其生存率。但乳腺癌患者術(shù)后需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，而淋巴結(jié)清掃會(huì)損傷淋巴組織，導(dǎo)致患者肌力減弱，誘發(fā)上肢功能障礙，從而影響患者術(shù)后身體康復(fù)?？棺枇τ?xùn)練可疏通乳腺癌患者術(shù)后淋巴管道，加快淋巴液回流，進(jìn)而減輕上肢淋巴腫脹，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]?？棺枇τ?xùn)練還可增加患者肌肉耐力與力量，提高肌肉彈性，幫助患者患肢手臂恢復(fù)強(qiáng)勁，減輕肌無力感[8]。但在常規(guī)護(hù)理中，由于乳腺癌患者術(shù)后訓(xùn)練頻率過高，部分患者常因訓(xùn)練過度出現(xiàn)創(chuàng)口愈合延遲現(xiàn)象，從而導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳。因此，需采取其他更為有效的護(hù)理方式干預(yù)。

分階段護(hù)理是護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況制定出階段性護(hù)理計(jì)劃，確?；颊呙看斡?xùn)練內(nèi)容合理、適當(dāng)，避免了常規(guī)護(hù)理的盲目性，可提升護(hù)理干預(yù)效果[9]。本研究結(jié)果顯示，分階段護(hù)理聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練干預(yù)可減輕乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫，改善肩關(guān)節(jié)功能，并可提高生活質(zhì)量。在分階段護(hù)理干預(yù)中，術(shù)后1～2 d給予患者適量抗生素控制感染，并使用鎮(zhèn)痛劑為患者止痛，可為患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)后3～4 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的上肢鍛煉運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防患者肌肉萎縮，利于患者盡早進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。術(shù)后5～10 d，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者利用肩關(guān)節(jié)帶動(dòng)切口處肌肉活動(dòng)，可改善切口處血液循環(huán)，加速淋巴液回流，使水腫體積變小。術(shù)后11～24 d，指導(dǎo)患者用患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)耳朵，健側(cè)手叉腰進(jìn)行體操運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)上肢活動(dòng)范圍，可改善上肢柔軟度，減輕肌肉僵硬感及麻木感。分階段護(hù)理還增加了對(duì)患者的院外干預(yù)，護(hù)士將抗阻力訓(xùn)練方法以圖片的形式發(fā)送至微信群內(nèi)，利于患者快速掌握抗阻力訓(xùn)練方法，為后期肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。護(hù)士要求家屬每日上傳患者訓(xùn)練視頻，方便護(hù)士監(jiān)督患者訓(xùn)練過程，糾正患者錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法，有利于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；護(hù)士要求患者每日按摩水腫部位，可促使淋巴液由遠(yuǎn)心端流向近心端，減輕上肢淋巴水腫，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[10-11]。

綜上所述，分階段護(hù)理聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練干預(yù)可減輕乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫，改善肩關(guān)節(jié)功能，可提高生活質(zhì)量。