劉世果，劉冬梅

(南陽市中心醫(yī)院 a.核醫(yī)學(xué)科;b.放射科，河南 南陽 473000)

近年來肺癌已成為我國病死率、發(fā)病率第一的癌癥，而非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌類型的80%以上[1]。對早期NSCLC以手術(shù)切除病灶為主，而中晚期NSCLC通常已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯失了手術(shù)切除的最佳時機，以綜合治療為主，但往往預(yù)后較差[2]。因此，早期明確NSCLC的臨床分期對提高治療效果和改善預(yù)后有重要意義。既往NSCLC臨床分期以CT掃描作為常規(guī)檢查，但難以區(qū)分腫瘤組織和非腫瘤組織邊界，用于評估NSCLC臨床分期仍存在一定局限，需尋求其他檢查方式。正電子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)由PET和CT兩者組成，通過注入18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)獲取全身各方位的斷層圖像，其中PET可顯示機體及病灶組織細(xì)胞的代謝、血流等分子水平，CT可顯示病灶組織形態(tài)以及解剖結(jié)構(gòu)，有助于準(zhǔn)確勾畫靶區(qū)并進(jìn)行腫瘤精準(zhǔn)分期[3]。鑒于此，本研究將重點分析18F-FDG PET/CT顯像對NSCLC患者臨床分期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年5月南陽市中心醫(yī)院接收的72例NSCLC患者作為研究對象。患者或家屬已簽署知情同意書。72例NSCLC患者：男42例，女30例；年齡54～70(62.82±2.38)歲；原發(fā)灶位于左肺31例，右肺41例；腺癌34例，鱗癌19例，其他19例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[4]中NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②入院前未接受任何抗癌治療；③圖像質(zhì)量符合要求；④初次確診患者，且在南陽市中心醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查，并接受規(guī)范化治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②依從性較差；③合并糖尿??；④預(yù)計生存期<3個月；⑤合并肺內(nèi)多個原發(fā)病灶。

1.318F-FDG PET/CT檢查前叮囑患者禁食6 h以上，控制血糖水平<11.1 mmol·L-1。按照3.7 MBq·kg-1注射劑量靜脈注射18F-FDG(湖北安迪科公司，放射化學(xué)純度>95%)后安靜休息1 h。采用PET/CT(美國GE Discovery Elite 690)掃描全身，先行CT掃描，采用自動毫安秒技術(shù)，管電流30～210 mA，噪聲指數(shù)25，層厚3.25 mm，再行PET掃描。采用3D模式+飛行時間技術(shù)+點擴(kuò)展函數(shù)采集和重建技術(shù)，每個床位1.5 min。依據(jù)CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正、迭代法重建，最終獲得全身或局部的圖像。應(yīng)用工作站中PET VCAR軟件在融合圖像上自動勾畫原發(fā)病灶的感興趣區(qū)，由軟件自動測定腫瘤原發(fā)灶的腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value，SUV)最大值(SUVmax)。采用相對閾值法以SUVmax的40%為閾值，軟件自動在軸位、矢狀位及冠狀位圖像中對病灶進(jìn)行容積分割，獲得腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值均值(SUVmean)和腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)，并計算總糖酵解(total lesion glycolysis，TLG)，TLG為SUVmean與MTV的乘積。由2名醫(yī)院影像科主任醫(yī)生操作，當(dāng)意見不同時經(jīng)討論后達(dá)成一致，以確保測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 基線資料采集分析方法詢問并記錄患者的相關(guān)資料，內(nèi)容如下。(1)一般資料：性別(男、女)、年齡、長期吸煙(是、否)、高血壓(合并、未合并；診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)、原發(fā)灶位置(左肺、右肺)、組織病理類型(腺癌、鱗癌、其他)。(2)實驗室指標(biāo)：入院時，采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1速率離心15 min，離心半徑10 cm，分離血清，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒選自上海澤葉生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 NSCLC臨床分期評估及分組方法擇期進(jìn)行病理學(xué)檢查，參照國際抗癌聯(lián)盟制定的第8版肺癌TNM分期指南[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對本研究患者進(jìn)行臨床分期，將Ⅰ期、Ⅱ期患者視為早期，將Ⅲ期、Ⅳ期患者視為中晚期。比較NSCLC不同分期患者18F-FDG PET/CT參數(shù)，分析18F-FDG PET/CT參數(shù)對NSCLC中晚期的評估效能，再以病理學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評估18F-FDG PET/CT顯像對NSCLC患者不同分期的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果納入的72例NSCLC患者中，經(jīng)病理學(xué)檢出Ⅰ期21例，Ⅱ期13例，Ⅲ期23例，Ⅳ期15例。早期34例，占47.22%(34/72)；中晚期38例，占52.78%(38/72)。

2.2 早期組和中晚期組患者基線資料比較中晚期組血清VEGF水平高于早期組(P<0.05)；兩組性別、年齡、長期吸煙、高血壓、原發(fā)灶位置和組織病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 不同分期NSCLC患者18F-FDG PET/CT顯像參數(shù)比較中晚期患者SUVmax、MTV、TLG值均大于早期患者(P<0.05)；中晚期患者SUVmean值與早期患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.418F-FDG PET/CT顯像參數(shù)對NSCLC臨床分期的評估價值將NSCLC分期情況作為狀態(tài)變量(中晚期=1，早期=0)，將表2中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的18F-FDG PET/CT顯像參數(shù)(SUVmax、MTV、TLG)作為檢驗變量，并繪制ROC曲線(見圖1)，結(jié)果顯示，SUVmax、MTV、TLG單獨及聯(lián)合評估中晚期NSCLC的AUC分別為0.802、0.816、0.845和0.881時，均具有一定評估價值。當(dāng)三者分別取9.235、13.260、76.890時，可獲得最佳評估價值。見表3。

表1 早期組和中晚期組基線資料比較

表2 不同分期NSCLC患者18F-FDG PET/CT 顯像參數(shù)比較

圖1 18F-FDG PET/CT顯像參數(shù)對NSCLC臨床分期的 評估價值的ROC曲線

表3 18F-FDG PET/CT顯像參數(shù)對NSCLC分期的評估價值

3 討論

NSCLC患者預(yù)后與臨床分期有一定聯(lián)系。越早發(fā)現(xiàn)NSCLC，經(jīng)手術(shù)切除后生存率越高，而中晚期NSCLC往往錯失了手術(shù)切除最佳時機，常采用放化療聯(lián)合手術(shù)，復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[6]。NSCLC臨床分期也決定了治療方案的選擇，在治療前準(zhǔn)確進(jìn)行分期評估可為后續(xù)治療提供可靠的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，72例NSCLC患者經(jīng)病理檢出早期34例，中晚期38例，中晚期占比約52.78%，說明NSCLC患者中中晚期占比較高。因此，采取有效檢查方法早期評估NSCLC的臨床分期十分必要。CT是判斷NSCLC分期的常規(guī)檢查方式，主要依據(jù)病灶位置、大小、形態(tài)來鑒別疾病臨床分期，但容易受到肺不張、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等影響，難以鑒別部分腫瘤組織和不張的肺組織，存在一定的局限性，需尋求其他診斷方式[7]。

18F-FDG是PET/CT常用的顯像劑，可準(zhǔn)確反映機體組織葡萄糖代謝情況。惡性腫瘤存在對葡萄糖的高需求，而18F-FDG作為葡萄糖類似物，惡性腫瘤可表現(xiàn)對18F-FDG的高攝取。PET/CT將PET掃描和CT技術(shù)相結(jié)合，在CT提供病灶形態(tài)的基礎(chǔ)上，PET可提供病灶細(xì)胞代謝功能，測算出顯像參數(shù)SUVmax、MTV、TLG，從而清晰地顯示病灶組織的大小、邊界以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[8]。本研究結(jié)果顯示，中晚期患者SUVmax、MTV、TLG值均大于早期患者，初步提示18F-FDG PET/CT顯像對NSCLC患者臨床分期具有一定的評估價值。SUVmax可反映腫瘤對葡萄糖的消化狀況和整體代謝水平。惡性腫瘤細(xì)胞代謝較高，腫瘤細(xì)胞所需營養(yǎng)較多，對葡萄糖的代謝率較高，導(dǎo)致對葡萄糖需求增加。NSCLC早期患者腫瘤細(xì)胞數(shù)量少，增殖速度較慢，對營養(yǎng)需求低，在注射18F-FDG后對其攝取較少，SUVmax值較小。NSCLC中晚期患者腫瘤體積增大，腫瘤細(xì)胞數(shù)量增多，營養(yǎng)需求增加，當(dāng)注射18F-FDG后，惡性腫瘤較正常組織更能凸顯出高攝取，導(dǎo)致SUVmax值升高[9]。MTV和TLG是以腫瘤體積為基礎(chǔ)的代謝攝取值，可反映病灶中具有代謝活性的腫瘤成分的攝取水平和大小變化，可在勾畫感興趣區(qū)時將壞死組織進(jìn)行排除，提高測量的準(zhǔn)確度。NSCLC中晚期患者腫瘤細(xì)胞分裂增殖異常活躍，對營養(yǎng)需求增加，導(dǎo)致MTV和TLG值升高。為驗證假說，本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線結(jié)果顯示，SUVmax、MTV、TLG單獨及聯(lián)合評估中晚期NSCLC的AUC分別為0.802、0.816、0.845和0.881時，均具有一定評估價值，且當(dāng)三者分別取9.235、13.260、76.890時，可獲得最佳評估價值。

本研究結(jié)果還顯示，中晚期組患者血清VEGF水平高于早期組。惡性腫瘤的快速增殖依賴于新生血管為其提供生長所需能量，還可為其提供轉(zhuǎn)移、播散通道。VEGF能夠特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤新生血管的形成。VEGF高表達(dá)與腫瘤分期、預(yù)后密切相關(guān)[10]。本研究仍存在一定的局限性，如納入的樣本量較少，僅采用18F-FDG PET/CT顯像一種方法評估NSCLC分期。未來仍需進(jìn)一步研究，可增加樣本量，還可檢測VEGF水平以及聯(lián)合其他檢測方式以提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像在NSCLC患者臨床分期診斷中具有較高的應(yīng)用價值。