章志梁

(嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院 康復(fù)科，河南 洛陽 471000)

肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，多在卒中后2周～3個月內(nèi)發(fā)生，發(fā)病率為10%～22%[1]。腦卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain，PSSP)主要與上肢運動功能下降、肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉痙攣、肩袖損傷、丘腦綜合征和肩-手綜合征等有關(guān)[2-6]。該病臨床多表現(xiàn)為患側(cè)上肢腫脹、肩關(guān)節(jié)活動障礙加重、肩周疼痛等，患者疼痛明顯，產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，極大影響患者手功能恢復(fù)及整體預(yù)后，影響患者康復(fù)水平，延長住院周期，增加醫(yī)療費用支出。目前臨床針對PSSP的治療方法包括傳統(tǒng)藥物、良肢位擺放、功能性電刺激、肌電生物反饋等，病情嚴重時可采用手術(shù)治療。既往主要使用體外沖擊波治療慢性軟組織損傷性疼痛與卒中后痙攣，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯多用于治療抑郁與卒中后吞咽障礙，偶用來治療PSSP[7-11]。兩者均被證實對PSSP有治療作用[12-13]。本研究致力于探討體外沖擊波聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療PSSP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月1日至2021年 5月31日于嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院康復(fù)科就診的100例PSSP患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為沖擊波組和聯(lián)合治療組，每組50例。沖擊波組最終完成研究的患者共45例，5例中途退出。沖擊波組：男20例，女25例；年齡(57.30±3.18)歲；腦梗死32例，腦出血13例；偏癱部位為左側(cè)20例，右側(cè)25例。聯(lián)合治療組最終完成研究的患者共47例，3例中途退出。聯(lián)合治療組：男25例，女22例；年齡(58.30±3.47)歲；腦梗死30例，腦出血17例；偏癱部位為左側(cè)23例，右側(cè)24例。兩組性別、年齡、疾病類型、偏癱部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過相關(guān)體格檢查、影像學(xué)手段檢查確診[14]；(2)經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦卒中，且為首次患?。?3)病程在3個月內(nèi)；(4)卒中后出現(xiàn)肩痛，且視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分≥3分；(5)患者無意識障礙可配合，可簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)除腦卒中外其他因素引起的肩痛；(2)既往腦梗死病史；(3)合并有肩周炎或肩部損傷；(4)不能耐受體外沖擊波；(5)對本研究中使用藥物成分過敏，如鹽酸利多卡因、維生素B12等；(6)合并嚴重血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(7)患者本人不配合，違反研究方案或中途出現(xiàn)不良反應(yīng)和(或)嚴重疾病。

1.4 治療方法

1.4.1共同治療措施 常規(guī)給予沖擊波組和聯(lián)合治療組內(nèi)科治療，如降壓、抗凝、溶栓、調(diào)脂、降糖等。鼓勵患者適當(dāng)運動和合理飲食(糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等)。給予兩組患者常規(guī)康復(fù)治療，具體如下。(1)良肢位擺放：以患側(cè)臥位為主，患側(cè)在下，患側(cè)上肢保持肩前伸、前屈位，肘關(guān)節(jié)保持伸直位，前臂旋后同時掌心向上伸直手指。(2)坐位：患者坐位時保持肩、肘前伸位，置于輪椅扶手上或輪椅桌面上，背部放置靠墊保持直立，若頸部無力可借助縛帶和輪椅椅背使之保持直立位，避免過度頸前伸。(3)物理因子治療：中頻電刺激部位選取三角肌、岡上肌、肱三頭肌、肱二頭肌，治療強度選擇可使肌肉收縮但不會引起肌肉疲勞的頻率，每日20 min，每日1次，1周5次，持續(xù)治療4周。(4)運動療法：①被動運動，即在患者無痛范圍內(nèi)進行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋等各向運動；②依據(jù)患者情況由治療師決定主動運動方案及運動方式。

1.4.2沖擊波組 采用體外沖擊波對沖擊波組患者進行治療。確定患者的治療部位，不同患者定位不同：(1)局部按壓疼痛部位；(2)肱二頭肌長頭腱處；(3)肩關(guān)節(jié)囊周圍。探頭直徑15 mm，初始能量頻率5 Hz，沖擊波次數(shù)2 000，每3 d實施1次，每周2次，持續(xù)治療4周。注意根據(jù)患者耐受情況調(diào)整沖擊波參數(shù)。每次治療前應(yīng)向患者講解治療原理和不良反應(yīng)。治療期間密切觀察患者的反應(yīng)，若有不適立即停止。

1.4.3聯(lián)合治療組 給予聯(lián)合治療組患者體外沖擊波與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合治療。體外沖擊波治療方法、療程與體外沖擊波組一致。星狀神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎(C7)橫突前方的頸長肌前筋膜內(nèi)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法：常規(guī)消毒皮膚后選擇安全的穿刺路徑，墊高患者肩部避開頸總動脈，垂直穿刺進針2～3 cm后退針0.2～0.3 cm，回抽未發(fā)現(xiàn)液體，注入維生素B12注射液1 mL(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021054)、鹽酸利多卡因注射液4 mL(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668)，患者出現(xiàn)Horner綜合征表明阻滯成功。拔針后按壓注射點同時保持臥位15 min，每日1次，1周5 d，持續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1VAS評分 0～10分表示疼痛程度，0表示無痛，10分表示不可忍受的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身主觀感受打分，分數(shù)與疼痛程度成正比。

1.5.2肩關(guān)節(jié)被動活動度(passive range of motion，PROM) 康復(fù)治療團隊中的治療師通過量角器測量患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍：前屈、后伸、外展、內(nèi)旋及外旋。在安全范圍內(nèi)，角度與患者被動活動功能成正比。

1.5.3上肢運動功能 分別于治療前、治療4周后采用Fugl-Meyer上肢評定量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity scale，F(xiàn)MA-UE)評估患者上肢運動功能，分數(shù)0～66分，包括上肢被動運動范圍、上臂、腕和手關(guān)節(jié)功能，分數(shù)與運動功能恢復(fù)程度成正比。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均較治療前下降，聯(lián)合治療組VAS評分較沖擊波組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較分)

2.2 肩關(guān)節(jié)PROM治療前，兩組前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組肩關(guān)節(jié)PROM(前屈、后伸、外展、外旋及內(nèi)旋)均較治療前增大(P<0.05)；治療后，聯(lián)合治療組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展和內(nèi)旋程度均較沖擊波組大(P<0.05)；治療后，兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)PROM比較

2.3 上肢運動功能治療前，兩組FAM-UE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FAM-UE評分均較治療前高，聯(lián)合治療組FAM-UE評分較沖擊波組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后FAM-UE評分比較分)

3 討論

肩痛發(fā)生于腦卒中后2～3個月內(nèi)，主要原因暫不明確，目前主流觀點認為其原因主要分為兩點，分別為機械因素(肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、誤用綜合征、廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和異位骨化等)和神經(jīng)因素(肌張力異常、臂叢神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷或腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征)。體外沖擊波和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯均可單獨治療PSSP[12,15]，但單一治療方法多有局限性，本研究選擇二者聯(lián)合治療。在本研究中，兩者聯(lián)合的治療效果較單純使用體外沖擊波的治療效果優(yōu)越，VAS評分降低，F(xiàn)AM-UE評分升高，肩關(guān)節(jié)PROM提升。

體外沖擊波治療最早從20世紀中后期開始應(yīng)用，是介質(zhì)管道機械性脈沖壓強波通過治療探頭的定位和移動產(chǎn)生治療效果，臨床用于治療慢性軟組織損傷性疼痛、活化肌肉和結(jié)締組織等。沖擊波具備非侵入性的特點，可以避免注射治療時造成的機械性損傷和有基礎(chǔ)疾病如糖尿病時使用類固醇類藥物的限制[16-17]。其主要作用原理在于改善痛點，分解代謝物，刺激局部肌肉組織，阻斷向心性疼痛傳導(dǎo)[18]。體外沖擊波治療時可使機體局部組織P物質(zhì)增加和前列腺E2物質(zhì)釋放，有效促進血管擴張和通透性增加，起到鎮(zhèn)痛作用并減輕免疫炎癥反應(yīng)[19]。體外沖擊波治療時還可加快一氧化氮的合成，促進血管生成，減輕淋巴腫脹，改善血液循環(huán)，促進新陳代謝。體外沖擊波參與神經(jīng)肌肉突觸的形成，從而加快對患側(cè)神經(jīng)肌肉的重新支配[20]，還可促進結(jié)締組織生長因子和堿性成纖維細胞生長因子的分泌，有利于促進軟骨細胞增殖，作用于感覺神經(jīng)提高痛閾[21]。

星狀神經(jīng)節(jié)又被稱作頸胸神經(jīng)節(jié)，是頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成的交感神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯最早于1948年用于肩痛的治療，1951年用于PSSP的治療[22-23]。對患者實行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，當(dāng)出現(xiàn)Horner綜合征和皮溫升高時表明注射成功。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對其功能進行調(diào)節(jié)有助于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。生理性疼痛可以保護機體組織免受損傷，而慢性疼痛等病理性疼痛會帶給患者許多不必要的痛苦。許多慢性疼痛患者多有并發(fā)癥，而焦慮是慢性疼痛患者常見的合并癥之一，對此類患者的臨床治療更為困難[24]。研究證實，焦慮的患者易對疼痛有嚴重的心理反應(yīng)[25]。疼痛和焦慮之間可以通過交感神經(jīng)系統(tǒng)進行潛在聯(lián)絡(luò)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯被證實可以緩解焦慮狀態(tài)，有助于幫助患者減輕疼痛感。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組VAS評分較治療前和沖擊波組均降低。疼痛緩解利于患者肩關(guān)節(jié)功能的進一步恢復(fù)。卒中的腦部損傷會促使交感神經(jīng)興奮性增加，機體血管痙攣引發(fā)局部組織水腫、疼痛和交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)攝取障礙[26]。刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)能夠降低痛域和增加傷害性感受器的自發(fā)活動。星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)，當(dāng)被阻滯后可有效降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解血管痙攣和局部組織的水腫，利于加快血液循環(huán)，促進新陳代謝。沖擊波治療也可加快患側(cè)血液循環(huán)，提高新陳代謝，緩解局部組織水腫與血管痙攣。兩者治療作用相輔相成，聯(lián)合治療更利于患側(cè)組織的修復(fù)，緩解肩關(guān)節(jié)不適。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療能夠促進患側(cè)肢體的康復(fù)，F(xiàn)MA-UE評分較治療前和單純體外沖擊波治療升高，更利于改善肩關(guān)節(jié)的活動能力。

肩關(guān)節(jié)前屈肌群主要包括三角肌、胸大肌鎖骨部、喙肱肌和肱二頭肌，后伸肌群主要有背闊肌、三角肌和肱三頭肌，外展有岡上肌和三角肌，內(nèi)旋有胸大肌、背闊肌和三角肌等。控制肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋的肌肉在肩關(guān)節(jié)運動時起協(xié)同作用，較少同時受損。肩關(guān)節(jié)外旋肌群主要包括岡上肌、岡下肌和小圓肌，往往是機體較薄弱部位，易發(fā)生損傷或炎癥性病變，在患側(cè)運動功能喪失情況下還可能發(fā)生撕裂和脫位[27]。PSSP患者外旋功能恢復(fù)較慢，恢復(fù)情況較前屈、后伸、外展和內(nèi)旋差，與本研究結(jié)果相同。這提示在對患者的康復(fù)治療中，應(yīng)加強對患者外旋功能的訓(xùn)練。參與肩關(guān)節(jié)外旋的肌肉也是構(gòu)成肩袖的主要肌肉，因此肩袖損傷肌腱病變在PSSP患者中也較常見。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效治療PSSP患者，緩解患側(cè)疼痛，提高患側(cè)肢體的運動功能。本研究不足之處主要在于樣本偏小，整體治療周期偏短，研究中缺乏對體外沖擊波治療時頻率與次數(shù)的分組研究，缺乏星狀神經(jīng)節(jié)組織最優(yōu)注射方案的研究，研究結(jié)束后缺乏對實驗對象的隨訪觀察與結(jié)果記錄。后續(xù)可考慮開展多中心大樣本研究，并根據(jù)治療方法的不同進一步詳細分組，完善研究。