何明伍，賀海濤

(澠池縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門(mén)峽 472400)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)為常見(jiàn)的心腦血管急危重癥，占所有腦卒中類(lèi)型的43%～79%，威脅患者人身健康[1]?，F(xiàn)階段，AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓，可有效促進(jìn)AIS患者血管再通，促進(jìn)病情恢復(fù)[2]。臨床研究顯示，中性粒細(xì)胞等炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷、腦細(xì)胞衰亡，參與動(dòng)脈粥樣硬化，在AIS發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用；淋巴細(xì)胞參與炎癥損傷修復(fù)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平降低與神經(jīng)功能受損加劇相關(guān)[3]。此外，預(yù)后不良的AIS患者淋巴細(xì)胞水平下降，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)對(duì)小細(xì)胞肺癌、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[4-5]。因此，本研究旨在探討NLR水平變化對(duì)AIS患者阿替普酶靜脈溶栓后預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年2月澠池縣人民醫(yī)院收治的117例AIS患者。其中，男61例，女56例，年齡50～76(62.45±5.93)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)MRI或CT影像學(xué)確診；(3)發(fā)病4.5 h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓；(4)近3個(gè)月未接受免疫抑制劑、抗凝藥物等相關(guān)治療；(5)預(yù)期生存期>3個(gè)月。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)法明確發(fā)病時(shí)間；(2)存在嚴(yán)重肝、腎等重要器官功能障礙；(3)對(duì)本研究治療方法不耐受；(4)近1個(gè)月有感染性疾病史；(5)伴有凝血功能障礙；(6)存在精神、認(rèn)知功能異常；(7)伴有惡性腫瘤。

1.3 阿替普酶靜脈溶栓給予控制血糖、抗血小板凝聚等常規(guī)措施，采用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20160054)靜脈溶栓，劑量0.9 mg·kg-1。靜脈推注10%阿替普酶(1 min內(nèi))，再將剩余90%阿替普酶靜脈滴注60 min。

1.4 臨床資料收集AIS患者的年齡、性別、是否合并高脂血癥、發(fā)病至阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間、是否合并高血壓、入院時(shí)舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、入院時(shí)收縮壓等臨床資料。于阿替普酶靜脈溶栓前、溶栓后1 d、溶栓后7 d采集4 mL外周靜脈血，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(型號(hào)為邁瑞B(yǎng)C5390)檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，計(jì)算NLR。于阿替普酶靜脈溶栓前、溶栓后1 d、溶栓后7 d評(píng)估神經(jīng)功能[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)]，計(jì)分0～42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 預(yù)后評(píng)估于靜脈溶栓后7 d采用改良Rankin量表(modify Rankin scale，MRS)評(píng)估AIS患者的預(yù)后，總分6分，3～6分為預(yù)后不良，0～2分為預(yù)后良好。將AIS患者分為預(yù)后不良組(45例)和預(yù)后良好組(72例)。

1.6 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比兩組年齡、性別、是否合并高脂血癥、發(fā)病至阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間、是否合并高血壓、入院時(shí)舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、入院時(shí)收縮壓等臨床資料。(2)對(duì)比兩組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR及NIHSS評(píng)分。(3)分析中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、NIHSS評(píng)分與mRS評(píng)分的相關(guān)性。(4)分析NLR水平變化對(duì)AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間、入院時(shí)舒張壓、入院時(shí)收縮壓、是否合并高血壓、是否合并高脂血癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

2.2 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR及NIHSS評(píng)分溶栓前，兩組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR及NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后1、7 d，預(yù)后不良組中性粒細(xì)胞、NLR及NIHSS評(píng)分均高于預(yù)后良好組，淋巴細(xì)胞低于預(yù)后良好組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR及NIHSS 評(píng)分對(duì)比

2.3 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、NIHSS評(píng)分與mRS評(píng)分的相關(guān)性阿替普酶靜脈溶栓后1、7 d 中性粒細(xì)胞、NLR、NIHSS評(píng)分與mRS評(píng)分呈正相關(guān)，阿替普酶靜脈溶栓后1、7 d淋巴細(xì)胞與mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、NIHSS評(píng)分與mRS 評(píng)分的相關(guān)性

2.4 NLR水平變化對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值阿替普酶靜脈溶栓前、溶栓后1 d、溶栓后7 d的NLR對(duì)應(yīng)的AUC分別為0.773、0.792、0.892。阿替普酶靜脈溶栓后7 d NLR預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后不良的敏感度、特異度較溶栓前、溶栓后1 d的對(duì)應(yīng)值高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 NLR水平變化對(duì)AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

AIS患者中15%～30%留有終身殘疾，20%的AIS幸存者需要他人照顧，影響患者的生活質(zhì)量[7]。AIS發(fā)病后，炎癥反應(yīng)可引發(fā)局部血管炎癥損傷，造成炎癥細(xì)胞侵入腦組織，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥損傷，進(jìn)一步加劇AIS病情?，F(xiàn)階段，阿替普酶靜脈溶栓是治療AIS的重要方式，有利于患者預(yù)后改善，但臨床仍缺少預(yù)后評(píng)估的有效生物學(xué)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓后1、7 d預(yù)后不良組中性粒細(xì)胞、NLR及NIHSS評(píng)分均高于預(yù)后良好組，淋巴細(xì)胞低于預(yù)后良好組。陳小進(jìn)等[8]研究顯示，治療前NIHSS評(píng)分是靜脈溶栓后預(yù)后不良的相關(guān)因素，與本研究部分結(jié)果相似。AIS發(fā)病腦損傷后，中性粒細(xì)胞作為免疫細(xì)胞具有雙向作用，是抑制炎癥因子進(jìn)入腦組織的首道保護(hù)屏障，可修復(fù)炎癥受損局部腦組織，改善神經(jīng)可塑性，參與血管、神經(jīng)新生過(guò)程；中性粒細(xì)胞聚集可通過(guò)釋放活性氧加重血腦屏障炎癥損傷，具有神經(jīng)毒性作用[9]。淋巴細(xì)胞作為腦組織保護(hù)性調(diào)節(jié)劑，有利于縮小梗死體積，促進(jìn)AIS病情恢復(fù)；淋巴細(xì)胞參與多種炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦組織炎癥損傷修復(fù)、神經(jīng)功能缺損改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，阿替普酶靜脈溶栓后1、7 d 中性粒細(xì)胞、NLR、NIHSS評(píng)分與mRS評(píng)分呈正相關(guān)，靜脈溶栓后1、7 d淋巴細(xì)胞與mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。這提示中性粒細(xì)胞向梗死區(qū)浸潤(rùn)程度與AIS患者mRS評(píng)分聯(lián)系密切。淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是體現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，NLR可反映淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞之間平衡性[10]。AIS發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中，內(nèi)源性皮質(zhì)類(lèi)固醇激素短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血液，造成外周血淋巴細(xì)胞核衰亡，進(jìn)一步導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[11]。AIS發(fā)生后30 s至數(shù)小時(shí)，外周血中性粒細(xì)胞開(kāi)始浸潤(rùn)受損腦組織，AIS發(fā)生后24～72 h，中心梗死局部壞死組織介導(dǎo)免疫細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子分泌，腦組織內(nèi)中性粒細(xì)胞侵入達(dá)高峰，造成血流屏障受損[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞可通過(guò)分泌小分子物質(zhì)，參與胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)形成，激活補(bǔ)體并釋放血小板、蛋白酶等細(xì)胞內(nèi)容物相互作用，促使血栓形成，進(jìn)一步加劇AIS病情進(jìn)展[13]。本研究中阿替普酶靜脈溶栓后7 d NLR預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后不良的敏感度為80.00%，特異度為83.33%。經(jīng)分析，原因可能在于中性粒細(xì)胞可促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步產(chǎn)生活性氧及多種酶類(lèi)，相關(guān)酶類(lèi)可促使過(guò)氧化氫、氧自由基等調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)分界，損傷血腦屏障，加劇出血性轉(zhuǎn)化，加大梗死面積[14-15]。AIS患者發(fā)病后機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平失衡，加重腦損傷程度；NLR水平變化可反映AIS腦損傷嚴(yán)重程度，評(píng)估阿替普酶靜脈溶栓患者預(yù)后。

綜上所述，NLR水平與AIS患者阿替普酶靜脈溶栓后mRS評(píng)分呈正相關(guān)。臨床監(jiān)測(cè)NLR水平變化對(duì)病情評(píng)估、治療方案的制定具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義，有利于改善AIS患者的預(yù)后。