劉瑞芳，唐曉紅，石章海

(1.魯山縣婦幼保健院 a.孕產(chǎn)保健部/孕產(chǎn)期保健門診;b.門診部/綜合科，河南 平頂山 467300；2.平頂山市婦幼保健院 保健部/體檢中心，河南 平頂山 467000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是婦產(chǎn)科的常見疾病，占妊娠期疾病的1%～5%，每年以1%～6%的趨勢(shì)遞增，已成為影響母嬰健康的主要疾病[1]。目前，臨床治療GDM的主要目的為將血糖控制在合理的范圍內(nèi)，合理的飲食、用藥均與血糖控制效果密切相關(guān)[2]。既往臨床監(jiān)測(cè)血糖多以指尖血糖儀為主，患者依從性較差，難以連續(xù)監(jiān)測(cè)[3]。近年來，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)(flash glucose monitoring，F(xiàn)GM)逐漸應(yīng)用于臨床血糖監(jiān)測(cè)中。將FGM應(yīng)用于1型糖尿病患者血糖管理中，可有效降低葡萄糖波動(dòng)性，有助于提高血糖控制效果[4]。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)能顯著改善GDM患者的血糖控制效果，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[5]?；诖?，本研究探討個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)與FGM聯(lián)合對(duì)GDM患者糖脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年5月魯山縣婦幼保健院收治的94例GDM患者，開展前瞻性研究。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組47例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組：16例初產(chǎn)婦，31例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡22～34(29.15±2.42)歲；孕周23～29(25.86±1.56)周；孕次1～5(2.58±0.78)次；孕前體質(zhì)量指數(shù)19.1～24.8(22.61±1.08)kg·m-2。研究組：19例初產(chǎn)婦，28例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡22～33(28.26±2.35)歲；孕周24～29(26.28±1.35)周；孕次1～5(2.47±0.73)次；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.8～24.3(22.35±0.97)kg·m-2。兩組產(chǎn)婦類型、年齡、孕周、孕次、孕前體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②自然受孕、單胎妊娠；③年齡35歲以下；④無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙，能正常溝通交流；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠高血壓等其他妊娠期疾?。虎谝倚透窝?、艾滋病等傳染性疾??；③血液系統(tǒng)疾??；④器官功能損傷或惡性腫瘤；⑤子宮肌瘤、卵巢囊腫等生殖系統(tǒng)疾??；⑥瘢痕妊娠、胎盤前置；⑦過度肥胖；⑧消化系統(tǒng)疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 給予患者常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)及飲食指導(dǎo)。采用BG-103型血糖儀(杭州世佳電子有限公司)進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，每日1次，根據(jù)患者血糖指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整胰島素注射劑量。持續(xù)干預(yù)2周。

1.3.2研究組 給予患者FGM聯(lián)合個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)，于患者上臂背側(cè)佩戴瞬感傳感器，設(shè)置目標(biāo)血糖值為3.9～7.8 mmol·L-1。采用掃描檢測(cè)儀內(nèi)置的血糖檢測(cè)儀完成三餐前、三餐后2 h毛細(xì)血管血糖檢測(cè)。每次檢測(cè)后立即應(yīng)用掃描式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀記錄血糖水平，定時(shí)打印患者血糖監(jiān)測(cè)圖，每12 h 1次。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整，并由專業(yè)營養(yǎng)規(guī)劃師制定個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方案，結(jié)合具體情況、飲食習(xí)慣等制定。體質(zhì)量正常者每日攝入熱量147 J·g-1左右，肥胖者<126 J·g-1?？偀崮芊植记闆r：蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～30%，碳水化合物50%～55%。攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，少量食用堅(jiān)果，以少食多餐、細(xì)嚼慢咽為原則。餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。持續(xù)干預(yù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血糖指標(biāo) 干預(yù)前、入院待產(chǎn)時(shí)患者的血糖水平，包括糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h FBG)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)。采集干預(yù)前、入院待產(chǎn)時(shí)患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血2 mL，采用干式免疫熒光法檢測(cè)全血中HbA1c水平，試劑盒購自南京基蛋生物科技股份有限公司。分別于空腹?fàn)顟B(tài)下、餐后2 h通過FGM測(cè)定2 h FBG、FPG水平。

1.4.2血脂 干預(yù)前、入院待產(chǎn)時(shí)血脂水平，包括甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)。采集患者各時(shí)間段空腹靜脈血6 mL，取其中3 mL采用東芝120全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TG、TC水平。

1.4.3胰島功能 干預(yù)前、入院待產(chǎn)時(shí)患者的胰島功能，包括穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(homestasis model assessment for islet β cell function index，HOMA-β)、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(homestasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)。取患者各時(shí)間段血液標(biāo)本3 mL，采用東芝120全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平，并計(jì)算HOMA-β、HOMA-IR。

1.4.4不良妊娠結(jié)局 隨訪至妊娠結(jié)束，統(tǒng)計(jì)兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血糖兩組干預(yù)前HbAlc、FPG、2 h FBG對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院待產(chǎn)時(shí)，兩組HbAlc、FPG、2 h FBG均降低，研究組HbAlc、FPG、2 h FBG水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)對(duì)比

2.2 血脂兩組干預(yù)前TC、TG對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院待產(chǎn)時(shí)，兩組TC、TG水平均較干預(yù)前降低，研究組TC、TG水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)對(duì)比

2.3 胰島功能兩組干預(yù)前HOMA-β、HOMA-IR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院待產(chǎn)時(shí)，兩組HOMA-β升高，研究組HOMA-β高于對(duì)照組(P<0.05)；入院待產(chǎn)時(shí)，兩組HOMA-IR均降低，研究組HOMA-IR低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后胰島功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 不良妊娠結(jié)局研究組胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、新生兒低血糖的發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)；兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

GDM患者血糖處于高水平狀態(tài)，妊娠期采取有效的綜合管理措施控制血糖，對(duì)改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要[7]。飲食指導(dǎo)是針對(duì)GDM的基礎(chǔ)干預(yù)措施，但干預(yù)效果不理想，常需采用胰島素進(jìn)行治療[8]。胰島素用量需根據(jù)GDM患者的血糖水平確定，用量不足達(dá)不到有效降糖效果，用量過大可能引起低血糖[9]。因此，合理監(jiān)測(cè)患者的血糖水平至關(guān)重要。

目前常用的指尖血糖儀一般每日測(cè)量1次，僅能獲得患者某一瞬間的血糖值，無法有效監(jiān)測(cè)患者24 h血糖水平，難以有效發(fā)現(xiàn)治療過程中高血糖或低血糖情況，無法準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量，不利于妊娠結(jié)局[10]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平及器械的改善，F(xiàn)GM在血糖監(jiān)測(cè)中的作用越來越受到臨床重視。FGM可連續(xù)檢測(cè)患者血糖水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果打印動(dòng)態(tài)血糖圖譜，有助于臨床醫(yī)生詳細(xì)掌握患者血糖波動(dòng)幅度、血糖等情況，從而指導(dǎo)其調(diào)整胰島素用量，獲得更安全有效的血糖控制方案[11]。此外，合理的營養(yǎng)干預(yù)在促進(jìn)GDM患者血糖改善方面具有良好作用[12]。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)由專業(yè)營養(yǎng)規(guī)劃師根據(jù)患者具體血糖控制情況、體質(zhì)量及飲食習(xí)慣等制定，在保證患者每日營養(yǎng)需求的前提下，可有效避免患者攝入過多熱量，從而有效降低血糖波動(dòng)幅度[13]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)及飲食指導(dǎo)比較，F(xiàn)GM聯(lián)合個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)能進(jìn)一步降低GDM患者HbAlc、FPG、2 h FBG水平，且能更明顯下調(diào)患者TC、TG水平，可顯著改善血糖、血脂控制效果。與指尖血糖儀相比，F(xiàn)GM系統(tǒng)采用更先進(jìn)的快速掃描傳感器，患者監(jiān)測(cè)血糖依從性更高，可連續(xù)讀取患者24 h葡萄糖水平及變化趨勢(shì)，從而為臨床醫(yī)生、營養(yǎng)規(guī)劃師提供更全面的血糖變化信息。臨床醫(yī)生可據(jù)此更有效地調(diào)整胰島素用量，避免胰島素過量或用量不足，而營養(yǎng)規(guī)劃師可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果為患者制定更符合患者病情的個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方案，從而更有效控制血糖及血脂[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM聯(lián)合個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)在改善HOMA-β、HOMA-IR方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。這與患者血糖得到更好的控制有關(guān)，可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定胰島素敏感性，緩解胰島素抵抗。本研究進(jìn)一步通過隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM聯(lián)合個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)能降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，是改善GDM患者母嬰結(jié)局的有效措施。

綜上可知，F(xiàn)GM聯(lián)合個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)措施能更有效地改善GDM患者胰島功能指標(biāo)，提高血糖、血脂控制效果，改善妊娠結(jié)局。