馮亞菲，王菲

(1.舞陽縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 漯河 462400；2.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽 473007)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為臨床常見的腦實(shí)質(zhì)性疾病，嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)系統(tǒng)，致殘率、致死率均較高[1]。臨床治療HICH主要采用手術(shù)方式清除血腫，解除腦組織受壓，修復(fù)受損神經(jīng)，但HICH術(shù)后常合并腦水腫，其為發(fā)病早期血腫占位效應(yīng)所致的并發(fā)癥。若發(fā)生中重度腦水腫，可繼發(fā)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成腦功能障礙，嚴(yán)重者可能引發(fā)腦疝，威脅患者生命健康[2]。HICH術(shù)后腦水腫的形成機(jī)制較復(fù)雜。因此，明確腦水腫形成相關(guān)影響因素，制定針對(duì)性防治措施，對(duì)改善HICH患者預(yù)后具有積極作用[3]。本研究選取2019年8月至2021年4月舞陽縣人民醫(yī)院收治的322例HICH術(shù)后腦水腫患者，分析HICH術(shù)后中重度腦水腫形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年4月舞陽縣人民醫(yī)院收治的322例HICH術(shù)后腦水腫患者。其中，男169例，女153例，年齡54～76(64.72±5.28)歲，高血壓病程2～10(5.76±1.69)a，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分4～12(8.83±1.49)分。根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查情況分為中重度腦水腫組(148例)和輕度腦水腫組(174例)。本研究經(jīng)舞陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)顱腦CT確診；③首次發(fā)?。虎馨l(fā)病至入院時(shí)間<48 h；⑤患者及家屬均了解本研究，同意治療方案，并當(dāng)面簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、心等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②存在認(rèn)知、精神障礙，或存在溝通障礙；③存在血液系統(tǒng)疾?。虎芷渌蛩厮碌哪X出血；⑤嚴(yán)重貧血；⑥存在手術(shù)禁忌證。

1.3 收集指標(biāo)

1.3.1一般資料 收集患者的年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、出血部位、入院GCS評(píng)分、高血壓病程、入院時(shí)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、入院時(shí)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、手術(shù)方式、術(shù)前血腫量、破入腦室、術(shù)前瞳孔改變、中線移位、吸煙史、飲酒史等資料。

1.3.2腦水腫程度評(píng)估 術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查(德國(guó)西門子，型號(hào)為Somatom Sensation)。根據(jù)CT影像結(jié)果計(jì)算腦水腫指數(shù)(edema index，EI)，EI為術(shù)后水腫體積與術(shù)前血腫體積的比值。EI≥3.0為重度水腫，EI為1.5～<3.0為中度水腫，EI<1.5為輕度水腫。

1.3.3血小板CD42b、CD62p檢測(cè) 于發(fā)病72 h內(nèi)采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定患者的血小板CD42b、CD62p的表達(dá)量。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同程度腦水腫發(fā)生情況在322例HICH術(shù)后腦水腫患者中，重度腦水腫34例(10.56%)，中度腦水腫114例(35.40%)，輕度腦水腫174例(54.04%)。

2.2 單因素分析兩組年齡、性別、出血部位、入院時(shí)DBP、破入腦室、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、入院GCS評(píng)分、高血壓病程、入院時(shí)SBP、手術(shù)方式、術(shù)前血腫量、術(shù)前瞳孔改變、中線移位、血小板CD42b、血小板CD62p對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素分析以是否形成中重度腦水腫為因變量，納入單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用logistic多因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>24 h、入院GCS評(píng)分≤9分、高血壓病程>5 a、常規(guī)手術(shù)、術(shù)前血腫量>35 mL、術(shù)前瞳孔改變、中線移位、血小板CD42b<70%、血小板CD62p>15%是HICH術(shù)后中重度腦水腫形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 HICH術(shù)后中重度腦水腫形成的影響因素

3 討論

既往研究顯示，HICH主要因動(dòng)脈局部破裂出血，引發(fā)微循環(huán)障礙，局部缺氧缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致腦水腫形成，但影響腦水腫形成的危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜[5-6]。本研究結(jié)果顯示，中重度腦水腫發(fā)生率高達(dá)39.13%。因此，及時(shí)分析HICH術(shù)后中重度腦水腫形成的影響因素，積極展開防治措施，對(duì)降低腦水腫發(fā)生率具有重要意義[7]。

本研究采用多因素logistic回歸方程分析結(jié)果顯示，病至手術(shù)時(shí)間>24 h、入院GCS評(píng)分≤9分、高血壓病程>5 a、常規(guī)手術(shù)、術(shù)前血腫量>35 mL、術(shù)前瞳孔改變、中線移位、血小板CD42b<70%、血小板CD62p>15%是HICH術(shù)后中重度腦水腫形成的危險(xiǎn)因素。這表明存在以上情況的HICH術(shù)后患者是中重度腦水腫形成的高危人群。若HICH患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腦部血腫占位加重且逐漸牢固，持續(xù)引發(fā)周邊腦組織形成水腫[8]。水腫隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸加重趨勢(shì)。如果HICH患者術(shù)前血腫量>35 mL，可能因占位效應(yīng)而加重術(shù)后水腫的程度；術(shù)前血腫周圍組織受到壓迫、血腫滲漏凝血酶成分、術(shù)后局部血液灌注等均可能加重水腫[9]。HICH病情進(jìn)展至一定程度，可引發(fā)腦組織壞死、腦神經(jīng)不可逆性損傷等后果，嚴(yán)重影響HICH患者手術(shù)治療的效果。因此，對(duì)于HICH患者，應(yīng)第一時(shí)間就醫(yī)，及時(shí)制定合理的治療方案，最大程度上消除相關(guān)毒性效應(yīng)，以降低腦組織損傷的程度，避免中重度腦水腫的發(fā)生[10]。術(shù)前瞳孔出現(xiàn)縮小或擴(kuò)大改變、無對(duì)光反射情況，提示患者病情危重。如果大腦半球大量出血，引發(fā)腦疝，則可能引發(fā)病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大；如果出血累及腦橋，則可能引發(fā)瞳孔縮小、不規(guī)則變化，甚至可能伴發(fā)昏迷[11]。入院GCS評(píng)分可有效反映HICH患者的病情和意識(shí)障礙程度。多數(shù)GCS評(píng)分≤9分的HICH患者處于嚴(yán)重昏迷狀態(tài)，病情比較危重，術(shù)后腦水腫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大[12]。因此，對(duì)于昏迷、瞳孔改變的HICH患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者病情，積極制定針對(duì)性干預(yù)方案，盡可能減輕腦水腫的損傷。高血壓病程>5 a的HICH患者的血壓長(zhǎng)期處于較高水平，血管內(nèi)膜可能存在脂質(zhì)沉淀、基質(zhì)腫脹等[13]，腦組織可能因腦動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素性壞死、血管內(nèi)膜脆性張力破壞等造成循環(huán)功能障礙，加劇HICH患者的病情，影響患者術(shù)后的恢復(fù)[14]。因此，對(duì)于高血壓病程長(zhǎng)的患者，應(yīng)積極調(diào)控血壓，維持合理血壓水平，以改善HICH術(shù)后患者的預(yù)后。相對(duì)于常規(guī)非顯微手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷面較小、手術(shù)時(shí)間較短、不易感染等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)術(shù)中出血量較少，血腫清除較為徹底[15]。因此，制定臨床手術(shù)方案時(shí)應(yīng)綜合考慮HICH患者的實(shí)際病情等多種因素，以減少術(shù)后中重度腦水腫的發(fā)生。中線移位與出血位置、腦組織受壓程度、血腫大小等情況相關(guān)，反映HICH患者術(shù)后腦水腫程度。CD42b、CD62p為血小板活化標(biāo)志物，血小板活化時(shí)CD42b水平降低，可介導(dǎo)血小板源性生長(zhǎng)因子釋放，引發(fā)腦血管收縮[16]；CD62p于血小板活化時(shí)水平升高，可促使炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)加重，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，影響HICH患者術(shù)后恢復(fù)[17]。

綜上所述，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>24 h、高血壓病程>5 a、術(shù)前昏迷程度、血腫量、瞳孔改變及血小板CD42b、CD62p等均為HICH術(shù)后中重度腦水腫形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。密切監(jiān)測(cè)相關(guān)因素，積極進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，對(duì)促進(jìn)HICH患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。