陳新闖，馬釗，谷軍保

(1.商丘市睢陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院 外科，河南 商丘 476100；2.河南省人民醫(yī)院 胃腸外科，河南 鄭州 450000)

根部壞疽穿孔性闌尾炎為臨床常見(jiàn)的疾病，穿孔部位多為闌尾根部，具有起病急驟、進(jìn)展快等特點(diǎn)，患者臨床多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛以及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛等癥狀，若病情未獲得及時(shí)有效控制，可危及患者生命安全[1-3]。臨床針對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎多采用外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)為開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)，雖然能在一定程度上緩解患者的病情，但對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷相對(duì)較大，易引發(fā)術(shù)后切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡下開(kāi)展闌尾切除術(shù)已成為臨床研究的熱點(diǎn)，但關(guān)于其對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激因子的影響的研究較少?；诖?，本研究前瞻性選取商丘市睢陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院102例根部壞疽穿孔性闌尾炎患者，旨在從圍手術(shù)期指標(biāo)、創(chuàng)傷應(yīng)激因子等層面分析OA與腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性選取商丘市睢陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的102例根部壞疽穿孔性闌尾炎患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分成A組(51例)和B組(51例)。A組：男26例，女25例；年齡20～56(36.28±5.45)歲；病程20～62(40.87±5.63)h；體質(zhì)量指數(shù)18.8～27.1(22.91±1.48)kg·m-2；體溫37.8～39.6(38.79±0.14)℃。B組：男28例，女23例；年齡19～57(38.04±5.62)歲；病程21～64(42.47±5.74)h；體質(zhì)量指數(shù)18.5～26.8(22.68±1.49)kg·m-2；體溫37.9～39.8(38.82±0.13)℃。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、尿常規(guī)、血常規(guī)、超聲及腹腔鏡等相關(guān)檢查確診為根部壞疽穿孔性闌尾炎[4]；②無(wú)精神疾病史；③符合手術(shù)及麻醉指征；④知情并簽署同意書(shū)；⑤白細(xì)胞水平>12×109L-1；⑥伴有下腹部壓痛、反跳痛等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重惡性腫瘤；②依從性差；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④凝血功能不全；⑤自身免疫性疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1A組 患者接受OA治療。全身麻醉，經(jīng)右下腹做5～7 cm的切口，探查闌尾位置，清除闌尾周?chē)芭枨环e液，距闌尾根部約5 cm處將闌尾切除，結(jié)扎殘端，漿肌層荷包縫合，將標(biāo)本送至病理科檢查。常規(guī)放置引流管，至創(chuàng)面止血后關(guān)腹。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗感染、止痛等。

1.3.2B組 患者接受LA治療。仰臥位，全身麻醉，氣管插管，做1 cm切口于臍緣，建立CO2氣腹，壓力調(diào)整為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將腹腔鏡及10 mm Trocar置入，依照闌尾位置于左右下腹分別置入5 mm Trocar(1枚)。將膿液吸除，更換為足高頭低位(左傾15°～30°)，于大網(wǎng)膜及腸管粘連處分離闌尾，提起闌尾盲端，展開(kāi)闌尾系膜帆狀，依次絞斷系膜根部及其闌尾動(dòng)脈根部。若未見(jiàn)顯著壞死、水腫(根部0.5 cm近端闌尾壁)，則進(jìn)行雙重結(jié)扎并切斷，電凝處理殘端黏膜。若存在明顯壞疽、水腫且殘端閉合較困難，則采用腔鏡切割縫合器切除闌尾及根部周?chē)s1 cm盲腸壁，后閉合。切除闌尾置入標(biāo)本袋并取出，沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管，將器械依次退出，排空殘氣，縫合切口。術(shù)后處理同A組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、進(jìn)食時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。

1.4.2炎癥程度 術(shù)前、術(shù)后1 d闌尾炎炎癥反應(yīng)量表(appendicitis inflammatory response scale，AIR)評(píng)分，共12分?！?分為高危炎癥狀態(tài)，5～8分為中危炎癥狀態(tài)，<5分為低危炎癥狀態(tài)[5-6]。

1.4.3疼痛感 術(shù)前、術(shù)后1 d視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)分，共10分，分值越低，疼痛感越輕[7]。

1.4.4創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1 d檢測(cè)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。取晨空腹靜脈血4 mL，于室溫下凝固，以3 000 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心10 min(離心半徑10 cm)，取上層清液送檢，依次用放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清NE、ACTH、Cor水平。

1.4.5并發(fā)癥 記錄術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)B組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較A組短，術(shù)中失血量較A組少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 AIR、VAS評(píng)分術(shù)前，兩組AIR、VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組AIR、VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，B組AIR、VAS評(píng)分均較A組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d AIR、VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前，兩組血清NE、Cor、ACTH水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d ，兩組血清NE、Cor、ACTH水平均較術(shù)前升高，B組血清NE、Cor、ACTH水平較A組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較A組低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

3 討論

根部壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型急性闌尾炎，可致使闌尾局部組織壞死，若患者未獲得及時(shí)有效救治，可引發(fā)感染性休克，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]。故臨床應(yīng)及時(shí)采取有效治療措施，以遏制病情進(jìn)展。

臨床針對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎患者多采用OA治療，可有效遏制病情進(jìn)展，但術(shù)野有限且切口相對(duì)較大，易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響預(yù)后[9]。LA治療與傳統(tǒng)OA治療相比，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。(1)術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，可更加清晰觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，更利于術(shù)者操作，進(jìn)而有效縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，且能將可視范圍放大，使操作更加精細(xì)化，精準(zhǔn)切除闌尾，避免對(duì)機(jī)體及血管組織造成不必要的損傷，進(jìn)而有效控制術(shù)中失血量，減少術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，B組術(shù)中失血量較A組少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較A組短，并發(fā)癥總發(fā)生率較A組低。由此可見(jiàn)，應(yīng)用LA治療根部壞疽穿孔性闌尾炎患者可進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)，提高手術(shù)安全性。(2)切口小且有Trocar保護(hù)，對(duì)腹腔干擾相對(duì)較小，更利于患者術(shù)后早進(jìn)食、早活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，B組進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較A組短，術(shù)后1 d AIR、VAS評(píng)分較A組低。這提示與OA治療根部壞疽穿孔性闌尾炎患者相比，應(yīng)用LA治療更利于促進(jìn)患者術(shù)后身體恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛感。

手術(shù)操作引發(fā)的創(chuàng)傷可經(jīng)多種途徑影響機(jī)體狀態(tài)，血清Cor源自腎上腺皮質(zhì)，可經(jīng)受體參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；血清NE源自腎上腺髓質(zhì)，可引起血管收縮，增加心臟負(fù)荷，而血清ACTH可調(diào)控血清Cor分泌，致使腎上腺軸興奮，通過(guò)評(píng)價(jià)其表達(dá)情況可掌握機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度[11-12]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后1 d血清NE、Cor、ACTH水平較A組低。由此證實(shí)與OA治療根部壞疽穿孔性闌尾炎患者相比，應(yīng)用LA治療更利于減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。這可能與腹腔鏡技術(shù)可避免損傷機(jī)體及相關(guān)組織、切口小等有關(guān)。盡管LA手術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，但就我國(guó)當(dāng)下腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展水平而言，該術(shù)式無(wú)法完全代替開(kāi)腹手術(shù)。當(dāng)遇到以下幾點(diǎn)情況時(shí)，需慎重選擇手術(shù)方案：(1)既往患者有較復(fù)雜的腹部手術(shù)史且妨礙腹腔鏡手術(shù)順利開(kāi)展時(shí)；(2)患者有凝血功能不全或存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病時(shí)；(3)患者病灶周?chē)嬖谘装Y膿腫、包塊、大面積粘連、難以明確解剖關(guān)系，導(dǎo)致術(shù)野難以充分暴露闌尾根部時(shí)，或腹痛維持時(shí)間>72 h時(shí)，需慎重選擇手術(shù)方案。為進(jìn)一步提升手術(shù)治療效果，臨床需依照患者病情特點(diǎn)，從實(shí)際出發(fā)，選擇科學(xué)、合理的手術(shù)方案，在滿(mǎn)足患者需求的同時(shí)提升療效。另外，行LA治療時(shí)術(shù)者需注意把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)，若患者術(shù)中出現(xiàn)腸管損傷等腹腔鏡下難以處理的情況時(shí)，需果斷中轉(zhuǎn)OA治療。需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)病程>72 h、闌尾區(qū)觸及壓痛性包塊及腹腔手術(shù)史者，慎行LA治療。

與OA治療根部壞疽穿孔性闌尾炎患者相比，應(yīng)用LA的治療效果更顯著，有助于優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛感，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。