李園，暴桂萍，鄭斌

(濮陽(yáng)市婦幼保健院 麻醉科，河南 濮陽(yáng) 457001)

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，且以2.5%的速率持續(xù)升高，近年來(lái)逐漸呈年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，影響女性生命健康[1]。常采用腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、安全性高的優(yōu)勢(shì)，但人工氣腹、術(shù)中牽拉等會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)及免疫功能，加重患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)[2]。臨床采取合適的麻醉手段有助于維持手術(shù)環(huán)境穩(wěn)定，保證手術(shù)成功。全憑靜脈麻醉能抑制中樞神經(jīng)與反射神經(jīng)，發(fā)揮消除痛覺(jué)、松弛骨骼肌的作用，但對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)作用不佳[3]。復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯能提升鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物用量，降低應(yīng)激反應(yīng)；在術(shù)后配合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)可自主控制、連續(xù)用藥，有助于患者康復(fù)[4]。本研究探討全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯及PCEA在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 選例標(biāo)準(zhǔn)入選患者均經(jīng)磁共振成像、CT等影像學(xué)或活檢病理學(xué)檢查確診為宮頸癌。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②宮頸癌分期為Ⅰa1～Ⅱa2期；③年輕女性，年齡18～35歲；④符合《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]中腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥依從性高；⑦無(wú)放化療治療史；⑧術(shù)前無(wú)感染、發(fā)熱；⑨患者及家屬同意手術(shù)和麻醉方案且簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在除宮頸癌外的其他惡性腫瘤；②伴有免疫系統(tǒng)、凝血功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙，或代謝性疾??；③伴有慢性疼痛疾??；④存在認(rèn)知障礙或精神疾??；⑤近1周內(nèi)使用過(guò)抗纖溶、抗凝、止血藥物；⑥具有手術(shù)或麻醉禁忌證。

1.2 一般資料本研究經(jīng)濮陽(yáng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；仡櫺赃x取2019年4月至2020年4月濮陽(yáng)市婦幼保健院收治的94例宮頸癌患者。根據(jù)麻醉方案將患者分為全麻組(47例)和復(fù)合組(47例)。全麻組：年齡19～32(25.69±3.08)歲；宮頸癌分期為Ⅰa1期38例，Ⅰa2～Ⅱa2期9例；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)16例。復(fù)合組：年齡20～33(26.01±2.97)歲；宮頸癌分期為Ⅰa1期39例，Ⅰa2～Ⅱa2期8例；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)15例。兩組年齡、宮頸癌分期、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 干預(yù)方法兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.1 mg苯巴比妥、0.5 mg硫酸阿托品。入室后建立靜脈通道并密切監(jiān)測(cè)患者的基礎(chǔ)生命體征，主要包括血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等。全麻組患者采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予0.5～1 mg·kg-1阿曲庫(kù)銨、0.1 mg·kg-1咪達(dá)唑侖、3 μg·kg-1芬太尼靜脈注射。以6～10 mg·kg-1·h-1的速率靶控輸注丙泊酚，以0.5 μg·kg-1·min-1的速率持續(xù)輸注瑞芬太尼進(jìn)行全憑靜脈麻醉。意識(shí)消失后維持麻醉采用靜脈注射0.25～0.50 mg·kg-1阿曲庫(kù)銨。復(fù)合組患者采用全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯，全憑靜脈麻醉方法同全麻組，硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行硬膜外穿刺，在上腹T8～T9及下腹L1～L2間隙置管，在管內(nèi)注射3 mL 濃度為20 g·L-1的鹽酸利多卡因，并根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)利多卡因用量。采用質(zhì)量濃度為3.8 g·L-1的左旋布比卡因注射液進(jìn)行麻醉維持，注射于硬膜外，每45 min注射4 mL。兩組患者術(shù)后均連接PCEA泵行PCEA，藥物為21 mL質(zhì)量濃度為5 g·L-1的布比卡因、0.45 mg芬太尼、5.5 mL氟哌利多，混合后使用生理鹽水稀釋至100 mL，單次自控量為1.6 mL，泵入速度為2 mL·h-1，鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)至術(shù)后48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1麻醉效果 麻醉效果：術(shù)中肌松較好，無(wú)明顯不適，手術(shù)順利完成為優(yōu)秀；術(shù)中伴有輕微不適及牽拉反應(yīng)，但不影響手術(shù)進(jìn)程為良好；術(shù)中不適癥狀較多，需補(bǔ)充鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)為差。

1.4.2術(shù)后恢復(fù)情況 記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4.3血清T淋巴細(xì)胞亞群 于術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d分別抽取患者2 mL肘靜脈血，加入肝素抗凝管中，以3 000 r·min-1的速率離心10 min，留取上層血清，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者血清CD3+、CD4+/CD8+水平。

1.4.4氧化應(yīng)激指標(biāo) 采集患者術(shù)前、術(shù)后2 d的血清，方法同上。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)代謝酶，包括單胺氧化酶A(monoamine oxidase A，MAOA)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平，嚴(yán)格按照試劑盒(上海梵態(tài)生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行。

1.4.5不良反應(yīng) 記錄患者的不良反應(yīng)，主要包括胃腸道反應(yīng)、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、血壓異常。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果復(fù)合組麻醉效果優(yōu)于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況復(fù)合組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 血清T淋巴細(xì)胞亞群水平兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群水平均呈先降低再升高的趨勢(shì)。復(fù)合組術(shù)后4 h、1 d血清CD3+、CD4+/CD8+水平高于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)兩組術(shù)前血清GSH-Px、MAOA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d，兩組血清GSH-Px水平低于術(shù)前，MAOA水平高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后2 d，復(fù)合組血清GSH-Px水平高于全麻組，MAOA水平低于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)全麻組發(fā)生胃腸道反應(yīng)3例，躁動(dòng)2例，心動(dòng)過(guò)緩3例，血壓異常2例；復(fù)合組發(fā)生胃腸道反應(yīng)1例，心動(dòng)過(guò)緩1例，血壓異常1例。復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率[6.38%(3/47)]較全麻組[21.28%(10/47)]低(χ2=4.374，P=0.037)。

3 討論

年輕宮頸癌患者的構(gòu)成比明顯升高，宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒感染、初次性生活年齡過(guò)早、妊娠次數(shù)過(guò)多等因素具有密切相關(guān)性，臨床應(yīng)引起重視并積極采取措施進(jìn)行干預(yù)治療。

隨著宮頸癌早期確診率的升高，多數(shù)患者早期接受腹腔鏡手術(shù)治療，但不同鎮(zhèn)痛、麻醉方式對(duì)細(xì)胞免疫功能及預(yù)后的影響有一定差異[6]。全身麻醉在臨床應(yīng)用廣泛，可切斷下丘腦投射及大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)，發(fā)揮抑制中樞與反射神經(jīng)的作用，消除痛覺(jué)，松弛平滑肌，但無(wú)法有效抑制傷害性刺激對(duì)交感神經(jīng)中樞的影響，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，不良反應(yīng)較多[7]。臨床常配合其他麻醉方式共同改善預(yù)后效果，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組麻醉效果優(yōu)于全麻組，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于全麻組。硬膜外麻醉是于硬膜外腔注射局麻藥物，對(duì)局部產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，阻滯節(jié)段脊神經(jīng)根，結(jié)合全身麻醉能減少兒茶酚胺的分泌，切斷對(duì)交感神經(jīng)中樞的刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制交感神經(jīng)興奮性，從而提高麻醉效果[8]，且能減少去甲腎上腺素分泌，阻滯交感傳出神經(jīng)，降低麻醉藥物用量，維持血流穩(wěn)定，從而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加快康復(fù)。

癌癥患者的免疫力較差，手術(shù)會(huì)進(jìn)一步加重免疫抑制并產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，而良好的麻醉方式可降低手術(shù)應(yīng)激，保護(hù)機(jī)體免疫功能。基于此，本研究從免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)方面對(duì)復(fù)合麻醉效果進(jìn)一步探討，結(jié)果顯示，兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群水平均呈現(xiàn)先降低再升高的趨勢(shì)，且復(fù)合組術(shù)后4 h、1 d血清CD3+、CD4+/CD8+水平高于全麻組。手術(shù)操作會(huì)對(duì)免疫功能有一定損傷，術(shù)后免疫功能會(huì)顯著降低，但復(fù)合麻醉影響更小，術(shù)后2 d內(nèi)會(huì)恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后2 d復(fù)合組血清GSH-Px水平高于全麻組，MAOA水平低于全麻組。GSH-Px能將毒性過(guò)氧化物轉(zhuǎn)化為無(wú)毒羥基化合物，減輕細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷；MAOA廣泛分布于交感神經(jīng)末梢，應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)異常升高[9]。硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉能切斷大腦皮層高級(jí)中樞的傷害性信息傳遞通路，抑制應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)血清GSH-Px、MAOA水平，發(fā)揮免疫保護(hù)作用[10]。復(fù)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于全麻組，可見(jiàn)復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉具有一定安全性。

綜上所述，全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯及PCEA應(yīng)用于宮頸癌患者的麻醉效果顯著，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，維持血清T淋巴細(xì)胞亞群水平穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生。