楊小偉，劉佳林，史保賓，婁萌

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 普瘤外科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院 第四臨床學院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

胃癌屬臨床常見、多發(fā)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，易被忽略，致使確診時多已處于進展期[1-3]?，F(xiàn)階段，臨床針對進展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)患者多通過D2式腹腔鏡胃癌根治術(laparoscopic total gastrectomy，LTG)治療，可有效切除病灶，緩解病情，但術后需對患者實施消化道重建術[4-5]?？漳c食管Roux-en-Y吻合術為臨床常用的消化道重建方式，可有效促進機體胃腸道功能恢復，符合人體生理結構，但操作復雜且易引發(fā)胰瘺、脂肪液化、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。研究指出，自牽引后離斷(self-pulling and latter transection，SPLT)食管空腸吻合可規(guī)避傳統(tǒng)吻合手術的難點，且能避免食管回縮，有助于提升手術安全性[6]?；诖?，本研究旨在探討改良SPLT食管空腸吻合聯(lián)合D2式LTG對AGC的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。選取2020年1月至2021年10月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的67例AGC患者，進行前瞻性隨機平行對照研究。按隨機數表法將患者分成對照組(33例)和觀察組(34例)。對照組：男17例，女16例；年齡33～69(51.16±8.41)歲；腫瘤直徑2～7(4.48±0.82)cm。觀察組：男19例，女15例；年齡32～67(49.41±8.33)歲；腫瘤直徑2～7(5.12±0.81)cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選例標準(1)納入標準：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[7]中AGC的診斷標準；②術前未接受放療、化療、靶向治療；③生命體征穩(wěn)定；④知情并簽署知情同意書。(2)排除標準：①嚴重惡性腫瘤；②依從性差；③腹腔鏡術中轉開腹；④消化道穿孔；⑤預計生存期<2 a；⑥嚴重器質性疾?。虎吣δ墚惓?；⑧自身免疫性疾病；⑨胰、胃、脾等手術史。

1.3 手術方法

1.3.1共同措施 對兩組患者行LTG，全身麻醉，氣管插管，于臍部做手術切口，建立氣腹，5孔法進腹，經腹腔鏡探查病灶及周圍器官組織，游離大網膜、胃十二指腸、胃網膜，分離胃網膜右動靜脈并離斷，游離胃左血管、脾動脈，清掃淋巴結(No.6、7、9、11)，分離胃右血管并離斷，清掃淋巴結(No.5、12a)，清掃肝總動脈周圍淋巴結(No.8a、8p)。

1.3.2對照組 接受食管空腸Roux-en-Y吻合，縫合十二指腸，切開空腸系膜，切斷血管弓，游離遠端空腸，置入吻合器(28 mm)，同食管端側吻合，縫合空腸斷端，近端空腸與遠端空腸端側吻合。術后常規(guī)抗感染、止痛等對癥支持。

1.3.3觀察組 接受改良SPLT食管空腸吻合。離斷十二指腸(以1枚釘倉實施)，結扎食管下段，朝尾端、左上腹牽拉食管，完成自牽引，分別于系膜緣腸壁、食管周圍3 cm位置打孔。以懸韌帶遠端小腸位置作為吻合腸袢吻合食管右后壁與空腸系膜(經1枚釘倉實施)，離斷近端空腸及食管(經1枚釘倉實施)，通過EC60A、B釘倉實施吻合，完成空腸-空腸側端吻合，通過EC60W倉釘完成空腸-空腸吻合。術后處理同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1圍手術期指標 記錄術中失血量、手術時長、首次排氣時間、術后進食時間。

1.4.2營養(yǎng)狀況 記錄術前、術后1個月、術后3個月主觀綜合營養(yǎng)評估法(subjective global assessment，SGA)評分，分值>16分為嚴重營養(yǎng)不良，8～15分為輕微營養(yǎng)不良，<8分為營養(yǎng)正常。

1.4.3疼痛程度 術前、術后3 d、術后7 d視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分，共10分，分值越低，疼痛感越輕。

1.4.4血清因子 術前、術后1 d、術后3 d血清D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)水平。取靜脈血4 mL，3 000 r·min-1轉速離心10 min(離心半徑10 cm)，分離血清，以鄰聯(lián)茴香胺試劑法測定血清DAO水平，以改良分光光度法測定血清D-乳酸水平。

1.4.5并發(fā)癥 記錄患者術后并發(fā)癥，包括胰瘺、脂肪液化、腸梗阻等。

2 結果

2.1 圍手術期指標與對照組比較，觀察組術中失血量較少，手術時長、首次排氣時間、術后進食時間較短(P<0.05)。見表1。

2.2 SGA評分術后1、3個月，兩組SGA評分均較術前降低，觀察組SGA評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍手術期指標對比

表2 兩組不同時間點SGA評分對比分)

2.3 VAS評分術后3、7 d，兩組VAS評分均較術前降低，觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分對比分)

2.4 血清DAO、D-乳酸水平術后1、3 d，兩組血清D-乳酸、DAO水平均較術前升高，觀察組血清D-乳酸、DAO水平較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點血清D-乳酸、DAO水平對比

2.5 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

3 討論

胃癌為臨床常見的消化道癌，其發(fā)生與生活環(huán)境、飲食習慣、幽門螺桿菌感染等多種因素有關，在我國患病率較高，發(fā)生率約占全部癌癥類型的16%，嚴重影響患者的生活質量[8-10]。

D2式LTG為臨床針對AGC患者常用的術式，主要由腫瘤切除、消化道重建兩大步驟構成[11]。近年來，隨著臨床對此手術的深入研究，有多種吻合術現(xiàn)已相繼應用其中，如食管空腸Roux-en-Y吻合等。Roux-en-Y吻合是于空腸側一端做切口(Y型)，使空腸近遠端合并為“儲存袋”，以儲存食物-混合食物-排空食物，但縫合操作復雜，難度大，具有較高的出血風險[12]。因此，國內外不斷有專家對吻合方式進行研究、改進，以降低手術及術后并發(fā)癥發(fā)生風險。改良SPLT食管空腸吻合具有以下幾點優(yōu)勢：(1)行食管自牽引，可為吻合過程提供清晰術野，有效降低手術難度，避免對機體造成不必要損傷；(2)于系膜緣腸壁、食管周圍打孔，可有效避免黏膜下假道形成，且僅需1枚釘倉即可離斷空腸，操作更加便捷；(3)離斷遠端空腸、食管后，無需進行手工縫合開口，進而能有效減少術中失血，同時更利于患者術后恢復；(4)充分游離食管后方縱隔后，將遠端空腸送至縱隔，可減輕吻合器對腸壁產生的壓力，而牽引食管時將右側膈肌角切斷，能有效避免食道黏膜受損，降低對機體產生的損傷程度，從而有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕患者術后疼痛感[13]。由本研究可見，觀察組術中失血量較對照組少，手術時長、首次排氣時間、術后進食時間較對照組短，術后VAS、SGA評分較對照組低，并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低。這說明在D2式LTG治療AGC患者中，應用改良SPLT食管空腸吻合更有助于優(yōu)化圍手術期指標，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。

AGC患者受手術創(chuàng)傷等因素的影響，易致使腸黏膜萎縮、受損、通透性增加，并促進機體釋放多種炎癥物質，影響患者術后恢復[14-15]。血清D-乳酸為機體胃腸道固有細菌代謝產物，其水平可反映機體腸黏膜受損程度及通透性；當腸黏膜上皮細胞遭受損傷時，致使DAO水平升高，臨床多通過評估其水平反映機體腸黏膜屏障功能狀態(tài)[16]。本研究中，術后1、3 d觀察組血清D-乳酸、DAO水平較對照組低。由此從血清學方面顯示，改良SPLT食管空腸吻合聯(lián)合D2式LTG治療AGC患者對機體腸黏膜屏障功能的影響更小。這可能在于行牽引食管操作時，將右側膈肌角切斷，可避免黏膜受損，另外充分游離食管后方縱隔，可減小吻合器對空腸腸壁產生的壓力，故對機體腸黏膜屏障功能的影響更小。

綜上所述，采用改良SPLT食管空腸吻合聯(lián)合D2式LTG治療AGC患者，可以有效改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，縮短手術時長，減少術中失血，減輕患者術后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且對機體腸黏膜屏障功能的影響小。