趙貞，鄭曉琳，王璽，盧文杰，邱春光

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是非藥物治療慢性心力衰竭的一種有效方式，可以改善心臟收縮不同步，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者的臨床癥狀[1-3]。CRT主要通過(guò)雙心室發(fā)放不同間期的電刺激達(dá)到糾正心臟的機(jī)械失同步、恢復(fù)心臟協(xié)調(diào)收縮功能的目的[4]。目前臨床工作中多采用QRS時(shí)限(QRS duration，QRSd)、QRS形態(tài)及心功能來(lái)預(yù)測(cè)CRT患者的預(yù)后[5-6]。尋找CRT術(shù)后反應(yīng)性的預(yù)測(cè)因素一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。左心室達(dá)峰時(shí)間(left ventricular activation time，LVAT)與早期心室舒張速度之間有顯著相關(guān)性，反映了心室的前后負(fù)荷。已有研究證實(shí)，CRT術(shù)后LVAT較短的患者更有可能獲得CRT反應(yīng)性[7]。但心力衰竭患者的LVAT隨著QRS波形和持續(xù)時(shí)間變化，上述指標(biāo)在臨床應(yīng)用中仍具有局限性。因此，本研究旨在討論CRT術(shù)后即刻QRSd-LVAT差值對(duì)CRT反應(yīng)性是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2018年1月1日至2021年6月30日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科首次植入CRT并完成6個(gè)月門(mén)診隨訪的心力衰竭患者的臨床資料。具體資料：術(shù)前基線資料[性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)、收縮壓、心電圖指標(biāo)、超聲指標(biāo)等]；術(shù)后即刻資料(心電圖指標(biāo))；術(shù)后6個(gè)月隨訪資料(心電圖指標(biāo)、超聲指標(biāo)、心功能分級(jí)等)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①竇性心律；②術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；③術(shù)前QRSd≥130 ms。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因電池耗竭更換CRT；②已植入起搏器或除顫器，升級(jí)為CRT；③未完成6個(gè)月隨訪。

1.2 心電圖分析采用標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)以25 mm·s-1的紙速和10 mm·mV-1的比例采集。收集患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月的LVAT、QRS時(shí)長(zhǎng)及形態(tài)、QRSd-LVAT差值等相關(guān)指標(biāo)。V5導(dǎo)聯(lián)QRS起始到R波或R’峰值的時(shí)間為L(zhǎng)VAT。

1.3 超聲心動(dòng)圖分別測(cè)量患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 分組患者出院6個(gè)月隨訪時(shí)NYHA分級(jí)改善≥1級(jí)且LVEF絕對(duì)值較術(shù)前增加≥5%或LVESV減少≥15%，滿足以上條件的心力衰竭患者，在本研究中被定義為CRT有反應(yīng)，反之稱(chēng)為CRT無(wú)反應(yīng)[8]。給予所有患者強(qiáng)心藥、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等常規(guī)治療。治療期間根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)情況對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 CRT患者的基線資料根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入46例患者，根據(jù)對(duì)CRT的反應(yīng)性分為反應(yīng)組(35例，76.1%)和無(wú)反應(yīng)組(11例，23.9%)。反應(yīng)組男性患者占比低于無(wú)反應(yīng)組(P<0.05)。兩組年齡、CRT除顫器、基礎(chǔ)疾病、NYHA心功能分級(jí)、左束支傳導(dǎo)阻滯、收縮壓、QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值、PR間期、腦利尿鈉肽、腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐、LVEF、左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、LVEDV、LVESV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前與術(shù)后即刻資料與術(shù)前比較，反應(yīng)組術(shù)后即刻QRSd、LVAT較短，QRSd-LVAT差值較小(P<0.05)；無(wú)反應(yīng)組術(shù)后即刻QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與無(wú)反應(yīng)組比較，反應(yīng)組術(shù)后即刻QRSd較短，QRSd-LVAT差值較小(P<0.05)；反應(yīng)組術(shù)后即刻LVAT與無(wú)反應(yīng)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組術(shù)前臨床資料比較

表2 反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組術(shù)前與術(shù)后即刻指標(biāo)比較

2.3 反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組術(shù)后6個(gè)月指標(biāo)比較術(shù)后6個(gè)月，反應(yīng)組LVAT較無(wú)反應(yīng)組短，QRSd-LVAT差值、LVEDV、LVESV、左心室內(nèi)徑較無(wú)反應(yīng)組小，腦利尿鈉肽水平較無(wú)反應(yīng)組高(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組QRSd、AV間期、LVEF、右心室內(nèi)徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 影響CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素以CRT術(shù)后有無(wú)反應(yīng)為因變量(有反應(yīng)=1，無(wú)反應(yīng)=0)，對(duì)可能影響CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素進(jìn)行二元logistic回歸分析。自變量中性別變量的賦值情況為男性=1，女性=0；年齡的賦值情況為年齡>65歲=1，年齡≤65歲=0。術(shù)后即刻LVAT、QRSd-LVAT差值是CRT有反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組術(shù)后6個(gè)月指標(biāo)比較

表4 影響CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素

3 討論

預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的指標(biāo)有QRS形態(tài)及間期、LVAT等。QRSd體現(xiàn)心電傳導(dǎo)的延遲性，提示心室的不同步性，是目前研究最多的預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的心電圖指標(biāo)。但是，并非術(shù)前QRS越寬的患者對(duì)CRT的反應(yīng)性越好，兩者并不呈線性關(guān)系，所以結(jié)合QRS波的空間形態(tài)特征可能有助于更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性[8]。CRT為心力衰竭患者非藥物治療中的一種重要手段，而探索一項(xiàng)能預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性的因子至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡>65歲、術(shù)后即刻LVAT、術(shù)后即刻QRSd-VAT差值為影響CRT反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與CRT反應(yīng)性存在一定相關(guān)性。QRSd延長(zhǎng)且伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的慢性心力衰竭患者對(duì)CRT有更好的反應(yīng)性，臨床工作中多采用QRSd≥120 ms合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯作為接受CRT治療的適應(yīng)證。CRT術(shù)后LVAT較短的患者更有可能獲得CRT反應(yīng)性[12]。QRS時(shí)長(zhǎng)和形態(tài)、LVAT均可在一定程度上預(yù)測(cè)CRT的反應(yīng)性，但在臨床工作中仍存在局限性。因此，尋找具有CRT反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值的新的無(wú)創(chuàng)測(cè)量指標(biāo)是如今的研究熱點(diǎn)。LVAT反映了左心室側(cè)壁從心內(nèi)膜到心外膜電激活的時(shí)間。達(dá)峰時(shí)間與早期心室舒張速度之間有顯著相關(guān)性，可鑒別舒張性與收縮性心功能不全的舒張功能差異[13-14]。LVAT可能預(yù)測(cè)患者對(duì)CRT的反應(yīng)，但心力衰竭患者的LVAT隨QRS波形和持續(xù)時(shí)間的變化而變化。在符合CRT適應(yīng)證且術(shù)后QRSd相對(duì)較大的患者中，LVAT也相對(duì)較長(zhǎng)。部分此類(lèi)患者仍可獲得CRT反應(yīng)性，QRSd與LVAT均可在一定程度上預(yù)測(cè)CRT的反應(yīng)性，但二者的差值QRSd-LVAT是否具有相同的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待探討[15-16]。本研究結(jié)果顯示，CRT有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組術(shù)前QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值無(wú)明顯差異，反應(yīng)組術(shù)后即刻QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值均較術(shù)前改善，無(wú)反應(yīng)組上述指標(biāo)較術(shù)前無(wú)明顯改善，反應(yīng)組術(shù)后即刻QRSd、 QRSd-LVAT差值較無(wú)反應(yīng)組改善。借助二元logistic回歸分析得出，術(shù)后即刻LVAT、QRSd-LVAT差值是CRT反應(yīng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，本研究認(rèn)為術(shù)后即刻的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)QRSd-LVAT差值對(duì)CRT反應(yīng)性具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

QRS波是心電圖的一部分，主要反映心室除極電活動(dòng)部分。QRSd一般為0.06～0.10 s，多數(shù)<0.11 s。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，Q波正常為電壓小于1/4 R波的幅度，時(shí)限小于0.04 s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)上一般以S波為主，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上以R波為主。對(duì)于窄QRS波的左束支傳導(dǎo)阻滯患者來(lái)說(shuō)，QRSd主要取決于左心室容積，左心室擴(kuò)大可以導(dǎo)致QRSd延長(zhǎng)。LVAT即起搏釘?shù)絉波頂峰的時(shí)間，一般以V4～V6導(dǎo)聯(lián)為主，可直接反映左心室側(cè)壁的除極時(shí)間。LVAT<76 ms有助于在手術(shù)過(guò)程中定義左束支區(qū)域起搏。因此，患者術(shù)后即刻的QRSd-LVAT差值變小更能反映左心室功能的改善，即患者術(shù)后更有可能獲得CRT反應(yīng)性，從而可能獲得更好的臨床預(yù)后和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)改善情況。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，隨訪時(shí)間短，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期CRT反應(yīng)性及預(yù)后的進(jìn)一步評(píng)價(jià)，還需大規(guī)模臨床研究對(duì)本文結(jié)論加以驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)后即刻LVAT、QRSd-LVAT差值為影響CRT反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且QRSd-LVAT差值可作為CRT反應(yīng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。