毛康娜，毛學(xué)群，劉淑玉

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院 科教科，北京 100080)

產(chǎn)后避孕服務(wù)是我國婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。有研究顯示，女性產(chǎn)后對避孕的態(tài)度積極，然而提供的宣教不足，產(chǎn)后避孕知識嚴(yán)重匱乏[1]。女性對產(chǎn)后這個特殊時期的避孕、節(jié)育知識的掌握影響產(chǎn)后的生殖健康[2]。法國產(chǎn)后婦女避孕指南中明確指出，應(yīng)對產(chǎn)后女性及時進行避孕宣教以減少意外妊娠[3]。產(chǎn)后及時采取有效的避孕措施對產(chǎn)婦和新生兒的健康至關(guān)重要[4]。我國現(xiàn)階段產(chǎn)后避孕宣教和指導(dǎo)均嚴(yán)重不足，多數(shù)產(chǎn)后女性雖被告知注意避孕，但其并未真正掌握有效避孕方法或避孕方法不當(dāng)，加之避孕知識匱乏等，易導(dǎo)致意外妊娠[5]。因此，應(yīng)重視并進一步做好我國產(chǎn)后避孕工作。本文重點探討通過住院分娩前進行產(chǎn)后避孕的健康教育干預(yù)，分析干預(yù)前后孕產(chǎn)婦的避孕知識變化情況，評估住院期間健康教育干預(yù)對提升婦女有關(guān)產(chǎn)后避孕知識的有效性。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算以避孕知識知曉率作為觀察結(jié)局，采用兩組間樣本率的比較來確定樣本量。研究中采用雙側(cè)檢驗，兩組1∶1的比例，k=1。檢驗水準(zhǔn)為0.05，Power為90%，n1和n2分別為對照組和干預(yù)組所需樣本量。根據(jù)文獻證據(jù)，干預(yù)后對照組知曉率取50%，干預(yù)后干預(yù)組知曉率取60%，代入公式計算得到每組樣本量各為519例，考慮20%失訪，實際兩組樣本量共計1 300名。

1.2 研究對象根據(jù)上述樣本量的計算，2019年5月1日至8月31日以北京市海淀區(qū)婦幼保健院為研究現(xiàn)場，采用整群隨機對照試驗的方法將住院待產(chǎn)的孕婦隨機分配至干預(yù)組(產(chǎn)一區(qū)、產(chǎn)六區(qū))和對照組(產(chǎn)二區(qū)、產(chǎn)三區(qū))。招募住院待產(chǎn)的孕婦為研究對象，其中干預(yù)組入組658名，對照組入組654名，同時在參與研究的產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d到醫(yī)院進行檢查時，再次用相同內(nèi)容的問卷進行調(diào)查。剔除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生死胎死產(chǎn)的孕婦；直入產(chǎn)房的孕婦。該研究經(jīng)北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 調(diào)查問卷自行設(shè)計調(diào)查問卷，請臨床和統(tǒng)計學(xué)專家修改，并進行預(yù)調(diào)查，確保調(diào)查問卷的合理性。調(diào)查問卷包括基線調(diào)查和干預(yù)后調(diào)查，通過面對面調(diào)查干預(yù)前后研究對象的基本情況。調(diào)查問卷具體內(nèi)容包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、收入、家庭月收入、避孕相關(guān)知識等內(nèi)容。避孕相關(guān)知識主要是指對產(chǎn)后常用避孕方法的知識掌握情況，為判斷題，包括宮內(nèi)節(jié)育器、避孕套、口服短效避孕藥、哺乳期避孕、緊急避孕法、體外排精、安全期避孕共7種常見避孕法。對每個避孕方法選取1～3個常用核心知識點，每個知識點1分，答錯或不知道計0分，答對計1分，共18題18分。

1.4 干預(yù)措施給予對照組常規(guī)護理，接受的護理內(nèi)容主要包括孕產(chǎn)婦護理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒護理、住院安全注意事項等。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對觀察組采取干預(yù)措施，包括住院時發(fā)放避孕知識健康教育手冊，住院期間的產(chǎn)后避孕知識咨詢，提供24 h避孕咨詢熱線。

2 結(jié)果

2.1 基本情況入組1 312名孕婦(初產(chǎn)婦805名，經(jīng)產(chǎn)婦507名)，其中干預(yù)組658名，對照組654名。干預(yù)組與對照組在產(chǎn)后42 d檢查時完成干預(yù)后調(diào)查問卷的產(chǎn)婦分別是543名和537名，失訪率分別為17.5%、17.9%。

2.2 干預(yù)前兩組研究對象人口學(xué)特征比較干預(yù)組孕婦年齡、學(xué)歷、孕次以及丈夫年齡和學(xué)歷與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前基本情況比較

2.3 避孕知識得分兩組干預(yù)前避孕知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組避孕知識得分升高，干預(yù)組避孕知識得分較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后避孕知識得分情況分)

2.4 產(chǎn)后避孕方法的影響因素產(chǎn)前曾考慮進行產(chǎn)后避孕的孕婦為75.69%(993/1 312)，而選擇產(chǎn)后避孕方法時，孕婦考慮的最重要的因素為安全沒有副作用(72.02%)，其次考慮的因素為避孕效果可靠，不會意外懷孕(61.13%)，具體詳見表3。針對是否準(zhǔn)備生育二孩有805名初產(chǎn)婦做出回答，21.61%(174/805)準(zhǔn)備生育二孩，29.19%(235/805)無生育二孩的意愿，49.19%(396/805)的回答是不確定。

表3 選擇產(chǎn)后避孕方法的影響因素(n，%)

3 討論

隨著國家“三孩”政策的實施，產(chǎn)后計劃生育的服務(wù)策略由控制人口轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ蠇D女的生殖健康和母嬰健康等方面。如何使產(chǎn)后婦女能夠有效可逆地避孕，能夠再次安全妊娠、分娩以及保證胎兒的健康成為優(yōu)先需要考慮的問題。因此，重視我國產(chǎn)后避孕工作的開展已經(jīng)迫在眉睫[6]。

產(chǎn)后錯誤或不全面的避孕知識必然影響避孕方法的正確使用，避孕知識的缺乏也會影響其對避孕措施的選擇和使用，而增加產(chǎn)后非意愿妊娠的風(fēng)險。產(chǎn)后及時避孕是減少產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的唯一手段。避孕是夫婦的自愿行為，為提高產(chǎn)后避孕水平，服務(wù)提供者所能采用的主要措施是加強產(chǎn)后避孕宣教和咨詢[7]。產(chǎn)后避孕方法宣教有利于促進產(chǎn)后避孕措施的實行[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，有24.31%的孕婦分娩前未曾考慮進行產(chǎn)后避孕。產(chǎn)后避孕啟動時間通常落后于性生活恢復(fù)時間[9]，產(chǎn)后婦女性生活恢復(fù)時間往往早于月經(jīng)恢復(fù)時間[10]。隨著胎兒的娩出，產(chǎn)婦忙于照顧嬰兒，無暇考慮產(chǎn)后避孕，這樣會有大量的產(chǎn)婦暴露在無保護的性生活中，帶來產(chǎn)后意外妊娠的風(fēng)險。采取避孕措施的時間遠落后于性生活恢復(fù)時間是產(chǎn)后1 a內(nèi)意外妊娠發(fā)生率較高的主要原因，也是現(xiàn)階段我國相當(dāng)數(shù)量產(chǎn)后女性首次性生活暴露于意外妊娠風(fēng)險中的重要原因[5]。產(chǎn)后避孕知識匱乏和產(chǎn)后避孕服務(wù)缺失是造成目前現(xiàn)狀的重要原因，產(chǎn)后計劃生育相關(guān)工作的缺乏使我國婦女產(chǎn)后暴露在意外妊娠的風(fēng)險之中，嚴(yán)重威脅母嬰健康[11]。

根據(jù)李晶等[1]在天津市進行的一項問卷調(diào)查結(jié)果顯示，>70%的產(chǎn)后婦女在產(chǎn)前、分娩后、出院前或產(chǎn)后返診時未能接受避孕指導(dǎo)或獲得避孕措施。目前我國產(chǎn)科醫(yī)護的關(guān)注點主要在孕婦順利分娩、產(chǎn)后康復(fù)以及新生兒安全等方面，而產(chǎn)后避孕知識是相對不緊急的需求，故易被忽視。

近年來，國內(nèi)外有關(guān)避孕措施的研究無明顯突破[12-13]。提高產(chǎn)后避孕知識的認(rèn)知是保證母嬰健康的重要手段。本研究以住院待產(chǎn)孕婦較空閑為切入點，強調(diào)產(chǎn)后避孕的重要性，通過住院時發(fā)放避孕知識健康教育手冊，提供住院期間的產(chǎn)后避孕知識咨詢和24 h避孕咨詢熱線等干預(yù)措施，進行產(chǎn)后避孕知識健康教育。干預(yù)后，研究對象避孕知識得分提高。避孕知識的提升是有效避孕行為的必要支撐，在住院待產(chǎn)期間進行產(chǎn)后避孕健康教育的效果顯著。

在產(chǎn)后避孕方法的選擇上，孕婦首先考慮的為安全無副作用和避孕效果可靠，不會意外妊娠，只有9.83%的孕婦考慮長效避孕。袁冬等[14]研究顯示，產(chǎn)后婦女進行長效避孕措施的占比僅為4.26%，多數(shù)不選擇長效避孕措施。產(chǎn)后及時落實長效可逆避孕(long acting reversible contraception，LARC)是優(yōu)化母嬰健康的重要手段[15-16]。產(chǎn)后婦女LARC使用率偏低[17]。多數(shù)產(chǎn)婦不接受、不實施LARC措施是現(xiàn)階段產(chǎn)后避孕工作的重點和難點，但觀念的轉(zhuǎn)變是一個長期過程，今后要加強產(chǎn)后避孕知識的宣傳，尤其要持續(xù)多途徑推廣產(chǎn)后LARC，結(jié)合“三孩”政策放開以后的家庭生育計劃，為產(chǎn)后婦女提供適宜的避孕措施[6]。

總之，在產(chǎn)婦住院待產(chǎn)期間進行產(chǎn)后避孕健康教育可明顯提升避孕知識水平。需要加強產(chǎn)后避孕知識的宣傳。