張琳，趙閃閃

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是常見的房性心律失常之一[1]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸步入老齡化“陷阱”，心房顫動發(fā)病率逐年增加[2]。據(jù)一項全國范圍的橫斷面研究表明，目前中國35歲以上人群心房顫動發(fā)病率約為0.71%，而在超過75歲人群中高達2.35%[3]。在我國東北等高發(fā)地區(qū)，普通人群心房顫動發(fā)病率達到了1.1%，而知曉率僅為52.6%，接受治療的患者只有4.1%[4]。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心房顫動的治療已不局限于傳統(tǒng)的口服藥物療法，越來越多的證據(jù)表明導(dǎo)管消融術(shù)優(yōu)于抗心律失常藥物治療[5]。當前，導(dǎo)管消融作為心房顫動治療的一線治療，可有效終止心房顫動發(fā)作，并降低患者血栓形成及血流動力學(xué)紊亂風(fēng)險[6]。在過去十年中，心房顫動消融手術(shù)的數(shù)量呈指數(shù)增長，其中射頻消融與冷凍消融等治療手段因其可靠、有效、便捷、成熟的優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用[7]。相關(guān)研究表明，心房顫動與焦慮、抑郁等心理狀況常相互作用，且治療方式的不同會給患者帶來不同的醫(yī)療體驗及心理影響[8]。當前國內(nèi)外關(guān)于不同消融術(shù)式治療心房顫動的臨床療效及安全性的研究較多，但關(guān)于心房顫動患者心理狀況及不同術(shù)式對其影響的研究仍明顯不足[9]。針對于此，本研究擬通過在心房顫動患者中采用不同消融術(shù)式干預(yù)，評估其對患者心功能及心理狀況變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年3月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科就診，于治療期間行消融手術(shù)的100例患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為射頻消融組和冷凍消融組，各50例。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)經(jīng)動態(tài)心電圖或體表心電圖確診的心房顫動且有導(dǎo)管消融適應(yīng)證。排除標準：(1)血流動力學(xué)嚴重紊亂，或伴發(fā)心力衰竭、急性心肌梗死等；(2)合并嚴重肝腎功能異常、血液病、惡性腫瘤等；(3)存在手術(shù)禁忌證(冷球蛋白血癥、對比劑過敏等)；(4)其他心臟器質(zhì)性病變，如二尖瓣狹窄；(5)心房附壁血栓形成。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者參與前均簽署研究知情同意書。

1.2 消融手術(shù)方法

1.2.1導(dǎo)管射頻消融術(shù) 患者取平臥位，連接心電監(jiān)護，常規(guī)消毒，鋪巾。10 g·L-1利多卡因針劑局部麻醉，Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈2處，成功后分別置入2個股靜脈鞘管。沿其中1個股靜脈鞘管送10極標測電極至冠狀靜脈竇(coronary sinus，CS)，經(jīng)另1個鞘管送入房間隔穿刺指引導(dǎo)絲，撤出鞘管，導(dǎo)絲指引下送8.5 F SWARTZ-L1鞘至上腔靜脈，撤出導(dǎo)絲，送房間隔穿刺針至8.5 F SWARTZ-L1鞘，回撤鞘管至卵圓窩，行房間隔穿刺。成功后給予肝素抗凝(100 U·kg-1)，經(jīng)鞘管送Penta Ray導(dǎo)管及冷鹽水灌注的溫控導(dǎo)管至左心房，CARTO指導(dǎo)下行左心房及肺靜脈三維重建，使用冷鹽水灌注的溫控導(dǎo)管以預(yù)設(shè)溫度43 ℃，預(yù)設(shè)功率35 W行環(huán)肺靜脈前庭消融，持續(xù)心房顫動若在環(huán)肺靜脈前庭消融后未能轉(zhuǎn)竇性心律可行電復(fù)律，觀察15 min無心房顫動復(fù)發(fā)，采用環(huán)狀電極驗證肺靜脈電隔離，隨后進行標準電生理檢查，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2球囊冷凍消融術(shù) 患者取平臥位，連接心電監(jiān)護，常規(guī)消毒，鋪巾，10 g·L-1利多卡因針劑局部麻醉。Seldinger法分別穿刺左鎖骨下靜脈和左右股靜脈，左鎖骨下靜脈放置CS電極，左側(cè)股靜脈放置右室電極，行房間隔穿刺，成功后給予肝素抗凝(根據(jù)患者具體情況確定具體劑量)，分別行左右肺靜脈造影，右側(cè)股靜脈送可調(diào)彎冷凍球囊輸送鞘，經(jīng)可調(diào)控性鞘管Flex Cath送入球囊型冷凍消融導(dǎo)管和環(huán)狀電極Achieve 8極標測電極至左心房。依次將冷凍球囊置于左上、左下、右下和右上肺靜脈前庭行冷凍消融，溫度最低-52～-36 ℃，每次180 s，環(huán)狀電極實時記錄肺靜脈電位隔離情況以及肺靜脈電位隔離時間。冷凍消融右側(cè)肺靜脈時行膈神經(jīng)刺激，監(jiān)測膈神經(jīng)狀況，持續(xù)心房顫動若在環(huán)肺靜脈前庭消融后未能轉(zhuǎn)竇性心律可行電復(fù)律，觀察15 min無心房顫動復(fù)發(fā)，采用環(huán)狀電極驗證肺靜脈電隔離，隨后進行標準電生理檢查，結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效判定標準根據(jù)《2016 ESC/EACTS指南：心房顫動的診斷與管理》制定以下消融術(shù)療效判定標準[10]。所有療效標準均在術(shù)后3個月進行評估。痊愈：在消融術(shù)后，接續(xù)口服術(shù)前轉(zhuǎn)律藥物3個月，停藥后未見可監(jiān)測到的心房顫動發(fā)作。顯效：在消融術(shù)后，接續(xù)口服術(shù)前轉(zhuǎn)律藥物3個月期間，或試停藥物期間心房顫動再次發(fā)作，但發(fā)作頻率與時間較術(shù)前明顯減少。有效：在消融術(shù)后，接續(xù)口服術(shù)前轉(zhuǎn)律藥物3個月期間，或試停藥物期間心房顫動再次發(fā)作，但發(fā)作頻率及發(fā)作時間較術(shù)前減少。無效：在消融術(shù)后，心房顫動未得到控制或者復(fù)發(fā)，且每次發(fā)作時間大于30 s，或較術(shù)前加重。總治療有效率為痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.4 患者生活質(zhì)量及心理狀況評估生活質(zhì)量評價量表SF-36(36-itemshort-form health survey，SF-36)是由美國醫(yī)學(xué)研究組研制的測評生活質(zhì)量的通用量表，在國際上被普遍認可并廣泛應(yīng)用[11]。此量表共有8個維度評價健康相關(guān)生命質(zhì)量，分屬于生理健康與心理健康兩大類中，即生理功能(physiological function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(body pain，BP)、總體健康(overall health，OH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(emotional function，RE)、精神健康(mental health，MH)。另外，SF-36量表還包含另一項指標，即健康變化，用于評價過去1 a內(nèi)健康改變。李魯?shù)萚12]引進SF-36量表后，根據(jù)中國文化特點對量表進行了漢化調(diào)整，使之更加適合中國普通大眾。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)與漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)用來評估患者心理狀態(tài)，通過對每個條目進行專業(yè)評估，再將各項分值相加并統(tǒng)一加權(quán)后處理。本研究中，在手術(shù)前24 h及術(shù)后3個月，在專業(yè)精神科醫(yī)生指導(dǎo)下進行SF-36、HAMA、HAMD 3個量表評估。

1.5 并發(fā)癥記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括膈神經(jīng)麻痹、心房食管瘺、穿刺部位血腫等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料兩組患者在年齡、性別、心房顫動類型、吸煙、飲酒、抗心律失常藥物應(yīng)用、術(shù)中電復(fù)律、肌酐水平、log10N末端腦鈉肽前體、左房容積、左房徑、左室射血分數(shù)、術(shù)中活化凝血時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥(膈神經(jīng)麻痹、心房食管瘺、穿刺部位血腫等)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但射頻消融組在CHA2DS2-VASc評分方面較冷凍消融組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 有效率冷凍消融組治療有效46例，總有效率為92.0%，射頻消融組治療有效42例，總有效率為84.0%，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.3 生活質(zhì)量及心理狀態(tài)兩組患者手術(shù)前SF-36、HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相較于治療前，兩組術(shù)后3個月SF-36、HAMA、HAMD評分均有改善(P<0.05)，且冷凍消融組優(yōu)于射頻消融組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量SF-36評分比較分)

3 討論

心房由于無效顫動，從而失去了有效的收縮與舒張，進而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導(dǎo)，可致心室反應(yīng)極不規(guī)則[13]。因此，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是心房顫動患者的主要病理生理特點[14]。心房顫動對于患者造成的危害主要分為3個方面：(1)不管是持續(xù)性或者是陣發(fā)性的心房顫動，由于心室律(率)紊亂，患者往往主訴心慌、乏力等不適，影響生活質(zhì)量；(2)心房顫動時心房喪失泵血功能，心排量降低，從而心功能下降，尤其是伴有其他器質(zhì)性心臟病時；(3)由于心房內(nèi)喪失正常血流動力學(xué)，潛在血栓風(fēng)險增大，血栓脫落引起的并發(fā)癥比非心房顫動患者高15倍，尤以腦栓塞多發(fā)，造成極高的致殘率[15]。心房顫動除了引起器質(zhì)性損害外，目前較多的研究顯示心房顫動本身及其相關(guān)并發(fā)癥和癥狀引起的生活質(zhì)量下降及精神心理問題不容忽視。因此，在對心房顫動患者進行治療的同時也需要關(guān)注其生活質(zhì)量及情緒心理狀態(tài)變化。

目前心房顫動的治療方法主要有藥物治療、介入治療及外科迷宮手術(shù)治療。其中介入治療方法主要有傳統(tǒng)的射頻消融和新興的冷凍球囊消融。射頻消融是在心臟電生理技術(shù)進行心內(nèi)標測定位的基礎(chǔ)上，射頻電流產(chǎn)生熱能量，使組織加熱而產(chǎn)生治療作用，在肺靜脈前庭進行一圈逐點的消融，使肺靜脈與左心房實現(xiàn)電隔離，這種逐點的消融方式會造成連續(xù)透壁的線性損傷[16]。冷凍球囊消融是利用球囊封堵肺靜脈，利用液態(tài)N2O氣化吸熱，采用液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，使球囊內(nèi)部溫度降至-88.47 ℃，使用冷凍的方式在球囊貼靠的肺靜脈前庭造成連續(xù)的帶狀損傷，致細胞組織產(chǎn)生低溫損傷和炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生永久性的細胞破壞達到電隔離的效果[17]。目前研究發(fā)現(xiàn)，冷凍消融在治療心房顫動肺靜脈電隔離安全性及有效性上不劣于射頻消融。

本研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)后，除了獲得心房顫動本身的有效治療外，在生活質(zhì)量及情緒心理狀態(tài)方面也得到了改善，與既往的研究中兩種消融方法使患者的生活質(zhì)量得到改善結(jié)果[18]相一致。研究顯示，心房顫動患者生活質(zhì)量總分及各維度評分均低于健康人群組，主要的因素有性別、癥狀負荷、反復(fù)就診及醫(yī)療花費等[19]。長期的口服藥物需要及潛在的藥物毒副作用，以及長期生存期望、原有基礎(chǔ)病、經(jīng)濟負擔等因素，都給患者造成巨大心理負擔。同時，長期患病導(dǎo)致患者不能繼續(xù)參與社會活動以及體育鍛煉耐量下降，在心理問題軀體化的誘導(dǎo)之下，患者心房顫動癥狀存在加重風(fēng)險[20]。導(dǎo)管消融術(shù)后，患者心房顫動得到有效控制，患者心臟功能得到改善，減少了心房顫動導(dǎo)致的反復(fù)住院，同時減少了心房顫動相關(guān)問題帶來的困擾，使患者心理狀態(tài)得到改善，生活質(zhì)量得到提高。

本研究中，冷凍消融組術(shù)后生活質(zhì)量、焦慮、抑郁評分優(yōu)于射頻消融組，考慮與患者的術(shù)中體驗有關(guān)。相對于射頻消融，冷凍消融時間短，術(shù)中患者疼痛輕，患者感覺相對舒適。另外，兩組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，冷凍消融患者主要并發(fā)癥為術(shù)中一過性膈神經(jīng)麻痹，射頻消融組主要并發(fā)癥為穿刺部位血腫。在著名的“冰與火”研究[17]中，從兩者的安全性、手術(shù)時間及X線曝光時間入手，比較兩者的優(yōu)劣，結(jié)果顯示在手術(shù)時間及操作難易方面，冷凍消融略勝一籌，在有效性及安全性方面兩者近乎相當，而二級終點分析顯示，冷凍球囊與射頻消融相比，有更低的心血管病因住院率(包括心房顫動住院率)，更低的再消融率，更低的全因住院率，更低的直流電復(fù)律發(fā)生率。盡管兩組患者消融術(shù)后生活質(zhì)量都得到了提高，與射頻消融相比，冷凍球囊在日常臨床表現(xiàn)方面更有優(yōu)勢。

本研究從有效性及生活質(zhì)量方面入手，冷凍消融在治療心房顫動方面相對于射頻消融術(shù)的優(yōu)點即凸顯出來，與前人研究結(jié)果相互印證。本研究亦有不足之處，如樣本量少，觀測指標不夠全面等，多中心大樣本全指標的臨床隨機對照研究仍需進一步開展，以來探討兩種術(shù)式心房顫動患者生活質(zhì)量的改善及心理狀況的影響。