謝嬋，王瑩，徐燕，李麗莎，常維花，高倩，蔡巧珍，苗金紅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.心血管內(nèi)科;b.質量控制處，河南 鄭州 450052)

近年來，冠心病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]，早發(fā)冠心病(≤45歲)患者數(shù)量及住院率不斷增加。冠狀動脈介入技術的普及顯著改善了早發(fā)冠心病患者的預后。重返工作崗位多指患者在原有工作的基礎上，因患病暫時離職，后又重新返回原有崗位或重新找到新工作，工作類型可以是全職或兼職[2]。重返工作是早發(fā)冠心病患者實現(xiàn)完全康復的關鍵一步，在急性冠脈事件后的社會適應中起著重要作用[3]。對于正值家庭和事業(yè)重要階段的早發(fā)冠心病患者，不能及時重返工作崗位可能會導致抑郁的發(fā)生，降低生活質量，不僅給患者及其家庭帶來巨大壓力和負擔，對社會造成的生產(chǎn)力損失也不容忽視。國外針對冠心病患者重返工作相關研究顯示，其重返工作率為 86%～93%[4-7]。國內(nèi)相關研究缺乏，整體重返工作崗位率較低，且僅就其社會人口學、疾病因素[8]以及重返工作崗位后生活質量、心理體驗[9]等方面進行研究，未就重返工作準備度、疾病進展恐懼等相關因素進行探討。本研究通過了解早發(fā)冠心病介入治療術后患者重返工作現(xiàn)狀并探討其影響因素，為構建干預方案提供指導和建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)納入2020年4月至2021年 6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的符合指南診斷標準的早發(fā)冠心病并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者為研究對象。(1)納入標準：①符合國際心臟病學會冠心病的診斷標準，并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術治療；②接受介入治療術后時間>1個月且<1 a；③年齡18～45歲；④確診及介入治療前參與工作；⑤了解自身病情，知情同意并自愿參與本研究。(2)排除標準：①合并其他嚴重慢性疾病(如惡性腫瘤等)的患者；②溝通、認知障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。221例研究對象中，多數(shù)患者為男性(148例，66.97%)，39.82%(88/221)的患者受教育程度為高中及以下，介入治療方式為單純藥物包被球囊治療(89例，40.27%)和單純藥物洗脫支架治療(64例，28.96%)和支架聯(lián)合藥物球囊治療(68例，30.77%)，13.57%(30/221)的患者出現(xiàn)術中及術后并發(fā)癥。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者根據(jù)研究需要自行設計，包括人口學資料(年齡、性別、宗教信仰、受教育程度、婚姻、子女情況、長期居住地、家庭收入、支付方式、醫(yī)療負擔、患病前職業(yè))、疾病相關資料(合并心血管病高危因素、發(fā)病情況、介入治療方式、有無并發(fā)癥、心功能情況及左室射血分數(shù))。介入治療術后重返工作情況(目前職業(yè)情況、重返工作距確診時間、目前工作性質、勞動強度、薪資水平及工作壓力)。

1.2.2恐懼疾病進展簡化量表 由德國的Mehnert等[10]于2006年在FoP-Q[11]的基礎上研制而成，國內(nèi)吳奇云等[12]漢化修訂，評價患者對于疾病進展的恐懼程度，共包含12個條目。采用Likert 5級評分法，由患者自評，總分12～60分，≥34分即表示存在心理功能失調，分數(shù)越高表示患者對于疾病可能的進展和對治療的恐懼心理越嚴重?？偭勘淼腃ronbach’sα為0.88，提取的2個公因子的Cronbach’sα分別為0.83和0.81。

1.2.3社會支持評定量表 由肖水源[13]最早提出應用，用于評價個體所獲得的社會支持水平，量表包括3個維度共10個條目，即客觀支持(包括物質援助和社會聯(lián)系等，3個條目)、主觀支持(個體內(nèi)心感知到的被理解和尊重的情感體驗，4個條目)和對社會支持的利用度(個體對他人支持幫助的利用程度，3個條目)?？偡譃?0個條目得分之和，總分越高說明患者社會支持水平越好。量表Cronbach’sα為0.83～0.90，且具有較好的重測信度。

1.2.4重返工作準備度量表 由加拿大Franche等[14]研制，經(jīng)曹慧麗[15]漢化修訂，評價患者重返工作狀態(tài)。一共有22個條目，其中4個維度(13個條目)針對尚未重返工作的人群，包括前意向、意向、行動準備-自我評估、行動準備-行動，2個維度(9個條目)適用于已經(jīng)參加工作的人群，包括不確定維持和主動維持階段。每個維度條目得分相加為該維度總分，得分最高的維度即為患者所處階段，所處階段越高說明患者的準備度越高。量表的內(nèi)容效度為0.97，各維度的Cronbach’sα分別為0.65～0.82。

1.3 資料收集方法采用電話隨訪、發(fā)送電子版問卷以及回院復查時當面填寫的方式收集問卷。疾病相關資料由研究者通過查閱病歷收集，其他資料由研究者采用統(tǒng)一性指導語向患者介紹填寫要求與選擇方法，患者自行填寫完成后回收。本研究共發(fā)放問卷249份，回收有效問卷221份，有效回收率為88.75%。

2 結果

2.1 早發(fā)冠心病患者介入術后重返工作崗位現(xiàn)狀本研究221例患者中，距手術時間(5.59±3.58)個月，38.91%(86例)的患者未重返工作，61.09%(135/221)的患者已重返工作?；颊咧胤倒ぷ骶嗍中g時間(5.56±3.66)個月；24.43%(54/221)的患者以全職、26.70%(59/221)的患者以兼職的形式繼續(xù)診斷前工作；9.96%(22/221)的患者患病后轉行，22.17%(49/221)的患者不再準備工作。已重返工作患者中，目前職業(yè)狀況以體力勞動為主(61例，45.18%)，僅45.93%(62/135)的患者勞動強度較前降低，44.45%(60/135)薪資水平較前降低。未重返工作患者中，距手術時間(5.64±3.46)個月，處于前意向階段37例，占比最大，為43.02%，對應維度均分為(3.16±1.28)分，處于行動準備-自我評估階段患者僅有6例，占比6.98%，對應維度均分為(3.10±1.27)分。已重返工作患者中，絕大多數(shù)(125例，92.59%)處于主動維持階段，對應維度均分為(2.83±1.23)分。見表1、2。

表1 早發(fā)冠心病患者重返工作準備度量表各維度 得分及分布情況

表2 早發(fā)冠心病患者介入術后重返工作的職業(yè)現(xiàn)狀

2.2 早發(fā)冠心病患者介入術后重返工作影響因素分析根據(jù)患者是否重返工作將患者分為重返工作組和未重返工作組。兩組性別、介入治療方式、發(fā)病情況、術中及術后并發(fā)癥、術后心功能情況、受教育程度、婚姻情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的恐懼疾病進展量表及社會支持評定量表總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 早發(fā)冠心病患者介入術后重返工作影響因素分析

表3(續(xù))

2.3 早發(fā)冠心病患者重返工作影響因素的多因素分析以是否重返工作作為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素(性別、介入治療方式、發(fā)病情況、術中及術后并發(fā)癥、術后心功能情況、受教育程度、婚姻、恐懼疾病進展量表總分、社會支持量表總分)作為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析(向前逐步回歸法)。結果顯示，性別、介入治療方式、無術中及術后并發(fā)癥、心功能情況、恐懼疾病進展量表總分、社會支持量表總分進入回歸方程(P<0.05)。見表4。最終，得到的logistic模型差異有統(tǒng)計學意義(χ2=141.265，P<0.001)。該模型能夠正確分類82.4%的研究對象，模型的敏感度為88.9%，特異度為72.1%。

表4 早發(fā)冠心病患者重返工作患者影響因素的多因素分析

3 討論

中青年患者患病后重返崗位不僅能夠為個人及家庭提供經(jīng)濟保障，還可以增加其自我認同感和社會價值感，幫助轉移疾病注意力，減輕心理壓力，對于個人發(fā)展、家庭幸福及社會發(fā)展均具有重要意義。本研究中，61.09%的患者重返工作，低于國外相關報道[5]，但稍高于國內(nèi)Jiang等[8]的研究結果。由于地域、經(jīng)濟發(fā)展、疾病認知及社會福利等差異，不同研究冠心病介入治療術后重返工作崗位的情況差異較大。

未重返工作早發(fā)冠心病介入治療術后患者重返工作準備度水平低。本研究結果顯示，未重返工作患者重返工作準備度以較低水平的前意向(43.02%)和意向(27.91%)階段為主，這意味著大多數(shù)未重返工作患者未采取任何行動措施來促使自己重返工作崗位。這可能是由于患者對于自身疾病狀況不了解，恐懼疾病進展以及擔心工作影響健康，從而導致消極的重返工作崗位意愿[16]。這提示應加強對此類患者的干預，根據(jù)患者所處階段及疾病情況、心理狀態(tài)進行個性化評估及針對性安慰，提供有關疾病相關知識及工作益處的信息，使患者改善對疾病進展的恐懼心理和對重返工作的回避心理，同時聯(lián)合雇主、家人等為患者提供必要的社會支持，鼓勵患者盡早過渡到較高層次的重返工作準備階段。

已重返工作早發(fā)冠心病介入治療術后患者工作維持水平高。本研究結果顯示，已重返工作的患者絕大多數(shù)(92.59%)處于主動維持階段。而Franche等[14]的研究表明，即使在對重返工作崗位持積極主動態(tài)度的情況下，處于主動維持階段的患者也會經(jīng)歷對身體健康狀況不佳和恐懼回避程度的挑戰(zhàn)。這提示醫(yī)務工作者不能忽視已重返工作患者工作維持狀態(tài)，尤其是對于早發(fā)冠心病介入治療術后患者而言，維持良好的心功能狀態(tài)、保持積極樂觀的情緒是勝任工作的必要條件，醫(yī)務人員應把握患者重返工作后康復階段的關鍵節(jié)點，提供必要的醫(yī)療和護理支持，早期開展職業(yè)康復干預。

性別是早發(fā)冠心病患者介入治療術后是否重返工作的重要影響因素。本研究觀察到男性重返工作崗位的可能性高于女性，這與Olsen等[3]的研究一致，可能是由于與男性相比，就業(yè)女性的工作不安全感更高，控制力更少，合同工作條件更差，自我感覺身心健康更差，導致重返工作崗位的可能性更低[17]。本研究與Dreyer等[6]的研究不一致，他們在調整其他特征后發(fā)現(xiàn)性別差異無統(tǒng)計學意義。這可能是由于本研究中選擇的人群介入治療時年齡≤45歲，而該年齡段男性更多承擔著養(yǎng)家糊口的重任，對于重返工作崗位具有更強烈的意向[18]。醫(yī)務人員應關注性別差異，尤其是年輕女性患者，她們往往經(jīng)歷著更多的心理困擾，在面對令人意外的早發(fā)冠心病時更難做出重返工作崗位的決定。

介入治療方式影響早發(fā)冠心病患者術后重返工作的發(fā)生。本研究提示，相比單純藥物球囊治療，術中植入支架是重返工作的阻礙因素。這可能與單純藥物包被球囊治療較好的預后有關，藥物球囊治療新發(fā)冠狀動脈病變患者具有較低的不良心血管事件發(fā)生率[19]。這也可能與單純藥物球囊治療在血管內(nèi)不留金屬的特性使患者心理負擔較輕有關。也有研究認為，與3支血管病變的患者相比，僅有單血管和雙血管病變的患者重返工作崗位可能性更高[20]，本研究未對該因素進行分析。

術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生是重返工作的阻礙因素。這與Warraich等[7]的研究一致，計劃外再入院及出院后出血并發(fā)癥是導致就業(yè)不利變化的顯著相關因素。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生可能導致嚴重的血流動力學損害甚至死亡。紐約心功能分級是心血管疾病死亡率的有力預測因子。術后心功能情況是重返工作的影響因素，對于術后心功能較差患者，有效的心臟康復可能改善心臟功能，提高重返工作崗位的可能性[21]。

本研究顯示，社會支持水平高的早發(fā)冠心病介入治療術后患者重返工作概率增加。患者伴侶、家庭成員或朋友等重要他人的支持能夠促進慢性病患者積極參與工作。社會支持水平高能夠顯著改善患者預后，降低死亡風險，而社會支持度低的患者往往更容易抑郁，表現(xiàn)出更差的健康行為，進而影響患者重返工作崗位[22]。了解患者對社會支持的個人需求，在冠心病患者的護理及后期康復過程中給予積極的互動和情感支持可能促進重返工作崗位[23]?？謶旨膊∵M展量表得分與重返工作崗位呈負相關，對疾病進展的恐懼是延遲重返工作崗位的一個強有力的預測因子。疾病進展恐懼是常見于慢性病患者的一種擔心疾病或癥狀復發(fā)或惡化的心理狀態(tài)，可能導致創(chuàng)傷后應激障礙，進一步影響患者康復[24]。對于疾病的不確定性和焦慮是其顯著預測因子，應加強疾病相關知識宣教，針對其不良情緒和疾病管理給予指導，幫助其建立積極應對方式，加快患者康復進程。

綜上所述，我國早發(fā)冠心病患者介入治療術后重返工作水平較低。因此，積極開展早發(fā)冠心病患者介入治療術后重返工作現(xiàn)狀及其影響因素的調查研究很有必要。由于本研究僅選取我國一所三甲醫(yī)院的冠心病患者作為研究對象，樣本較局限，未能全面涵蓋相關影響因素，針對國內(nèi)外存在爭議較大的影響因素(工作壓力、工作強度、工作滿意度等)仍需進一步的研究和探討。另外，普遍認為，重返工作是一個不斷發(fā)展的動態(tài)過程，盡管有研究描述了較高的重返工作崗位率，但后期的離職風險同樣不容忽視[4]。因此，大樣本量、長程觀察的縱向研究、更多可能影響因素的進一步研究是尤為迫切的，以構建適合我國早發(fā)冠心病患者介入治療后重返工作崗位的綜合管理體系。