趙慧慧，謝新生，魏妍，吳瑞盈，姜中興，萬鼎銘，劉延方，孫玲

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 血液科，河南 鄭州 450052)

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)是一組起源于造血干細胞的具有高度異質性的髓系克隆性疾病。隨著二代測序發(fā)展，人們對AML患者的基因突變譜有了更深入的了解，細化了AML的診斷、預后分層和治療。Yoshida等[1]首次報道了骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)患者中U2AF1的突變。近年來有研究發(fā)現(xiàn)U2AF1突變與MDS不良預后相關[2]，但其在AML患者預后中的報道較少，因此本研究對就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院的690例AML(非M3型)患者的臨床特征、基因突變情況及預后因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2016年1月至2019年12月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院的690例AML患者的病例資料。所有患者診斷符合WHO標準[3]。

1.2 試劑與方法抽取患者骨髓液2～4 mL，使用中國天根生化科技公司生產(chǎn)的DNA提取試劑盒提取DNA，由鄭州大學血液病研究所采用直接測序法完成基因檢測，包括FLT3、NPM1、C-KIT、CEBPA、DNMT3A、IDH1、IDH2、TET2、EZH2、RUNXl、ASXLl、PHF6、TP53、SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、NRAS、CBL、SETBP1、ETV6、JAK2等。

1.3 治療方法690例AML患者中42例未行化療，余648例根據(jù)《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南》[3]行誘導化療，方案包括蒽環(huán)或蒽醌類、高三尖杉酯堿聯(lián)合標準劑量阿糖胞苷，對部分老年及年輕體弱患者采用地西他濱聯(lián)合預激化療或半療程預激化療方案。經(jīng)1～2個療程后完善骨髓穿刺評估療效，未達完全緩解(complete remission，CR)者換其他方案繼續(xù)誘導化療，達CR者按NCCN危險分層。預后良好組行鞏固強化治療，預后中等及不良組根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟狀態(tài)選擇造血干細胞移植治療，否則繼續(xù)行鞏固強化治療。鞏固化療方案包括蒽環(huán)類/蒽醌類、高三尖杉酯堿聯(lián)合標準劑量阿糖胞苷、中大劑量阿糖胞苷、地西他濱聯(lián)合預激等。

1.4 隨訪及療效評估采用電話、查閱病歷的方法進行隨訪，隨訪截止時間為2021年5月31日。CR、部分緩解(partial response，PR)、未緩解(non-remission，NR)的判定標準參照相關文獻[3]。總生存期(overall survival，OS)定義為首次確診至死亡或隨訪截止的時間。無進展生存期(progression free survival，PFS)定義為首次確診至疾病復發(fā)、進展、死亡或隨訪截止的時間。

2 結果

2.1U2AF1基因突變頻率及類型690例AML患者中38例(5.5%)檢出U2AF1突變，其中1例為院外檢查，余37例共檢出40個U2AF1突變位點，其分布如下：2號外顯子突變30例(81.1%)，其中S34F14例(37.8%)、S34Y15例(40.5%)、R35L1例(2.7%)；6號外顯子突變2例(5.41%)，其中R156H1例(2.7%)、Q156P1例(2.7%)；同時檢出S34F和Q157R突變3例(8.1%)；G159插入突變(c.472_477dupTATGAG:pGlu159_Met160insTyrGlu)2例(2.7%)。15例U2AF1S34Y突變患者中位等位基因突變頻率(variant allele frequency，VAF)為43.8%，+8染色體核型5例。14例U2AF1S34F患者中位VAF為40.7%，+8核型3例。

2.2 臨床特征與U2AF1未突變組相比，U2AF1突變組外周白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、骨髓原始細胞比率低，預后中等及不良染色體核型多見，+8核型較多(P<0.05)。U2AF1突變組-7/7q-核型2例(7.4%)，未見-5/5q-核型。兩組性別、年齡、血紅蛋白、血小板計數(shù)、正常核型、-7/7q-、復雜核型、接受造血干細胞移植率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 U2AF1突變組與U2AF1未突變組AML患者臨床和實驗室特征比較

表1(續(xù))

2.3U2AF1突變在AML患者中的預后意義共648例接受誘導化療，經(jīng)1～2個療程后共625例可評估療效，其中U2AF1突變組34例，CR 20例(58.8%)，PR 5例(14.7%)，NR 9例(26.5%)。U2AF1突變組CR率、2 a OS率、中位OS、中位PFS分別為58.8%、25.0%、6.5個月、5.7個月，U2AF1未突變組CR率、2 a OS率、中位OS、中位PFS分別為81.0%、48.6%、22.0個月、16.0個月。與U2AF1未突變組比較，U2AF1突變組CR率、2 a OS率較低，中位OS、PFS較短(P<0.05)。

2.4U2AF1突變及常見突變亞型與未突變組相比，U2AF1S34F突變患者(12例)CR率較低，中位OS較短(50.0%比80.2%，P=0.020；7.0個月比22.0個月，P=0.045)；兩者中位PFS比較，差異無統(tǒng)計學意義(7.0個月比20.3個月，P=0.381)。U2AF1S34Y突變組(14例)中位PFS(13.4個月)較未突變組(20.3個月)短(P=0.033)；兩者CR率、中位OS比較，差異無統(tǒng)計學意義(64.3%比80.2%，P=0.172；6.5個月比22.0個月，P=0.058)。兩突變位點間CR率、中位OS及PFS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5U2AF1在不同年齡分層的預后意義在497例可評估療效的<60歲AML患者中，U2AF1突變組(26例)CR率、2 a OS率較未突變組均較低(65.4%比84.9%，P=0.023；16.8%比52.3%，P<0.001)，中位OS、PFS時間較短(5.2個月比27.0個月，P<0.001；5.0個月比19.0個月，P<0.001)。見圖1。在≥60歲患者中，U2AF1突變與未突變患者相比，CR率、中位OS及PFS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

A為OS曲線；B為PFS曲線。

2.6U2AF1突變對既往有或無MDS病史AML患者的預后意義31例既往有MDS病史患者中共26例可評估療效，U2AF1突變組(14.7%)較U2AF1未突變組(3.6%)多見(P=0.010)。進一步分析其預后發(fā)現(xiàn)，既往有MDS病史的AML患者中U2AF1突變與未突變組CR率、中位OS及PFS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不伴有MDS病史的AML患者中，U2AF1突變組CR率較未突變組低(62.1%比82.3%，P=0.006)，中位OS及PFS均比未突變組短(6.5個月比22.5個月，P=0.002；5.7個月比17.0個月，P=0.006)。

2.7 伴發(fā)突變基因情況及其預后的關系690例AML患者共534例(77.4%)檢測出突變基因，33例(86.8%)U2AF1突變患者伴其他基因突變。U2AF1突變組(38例)常伴隨ASXL1(34.2%)、NRAS(28.9%)、SETBP1(18.4%)、RUNX1(13.2%)、CBL(5.3%)、EVT(5.3%)等基因突變。上述各基因突變率與U2AF1未突變組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.8 <60歲AML患者的多因素生存分析對于497例<60歲的AML患者，將單因素分析中P<0.05的因素納入多因素分析，結果顯示U2AF1突變是OS、PFS的獨立危險因素，1～2個療程內CR、接受造血干細胞移植、CEBPA雙突變影響<60歲患者OS、PFS的有利因素(P<0.05)。見表2。

表2 497例<60歲AML患者單因素預后分析結果

3 討論

U2AF1是U2小核糖核蛋白輔助因子的重要組成部分，在前體mRNA產(chǎn)生功能性mRNA的剪接過程中起著重要作用，其突變位點主要為S34、Q157鋅指結構的氨基及羧基末端區(qū)域，2個突變位點幾乎不同時出現(xiàn)[1]。

本研究中U2AF1發(fā)生率為5.5%，與國外報道的5.9%[4]類似。分析臨床特征示，較未突變組，U2AF1突變組外周WBC及骨髓原始細胞比率低，常合并ASXL1、NRAS、SETBP1等基因突變，多伴隨預后中等及不良染色體核型，在血紅蛋白、血小板計數(shù)、年齡等方面無明顯差異。這與Qian等[5]報道的兩組在外周血象、骨髓原始細胞比率、染色體核型、伴發(fā)其他基因突變方面無明顯差異的結果不完全一致。也有研究表明U2AF1突變多見于預后中危組[6]，骨髓原始細胞比率低于野生型[7]。Shirai等[8]用多西環(huán)素誘導小鼠U2AF1基因突變后，發(fā)現(xiàn)U2AF1基因突變導致造血干/祖細胞造血能力受損，細胞增殖減少，同時促進了細胞凋亡，這提示U2AF1突變可損傷骨髓造血功能而導致外周WBC顯著降低。

近來多個研究報道U2AF1突變是AML不良預后的因素[7,9]。本研究中，U2AF1突變組較未突變組中位OS、PFS縮短，但多因素分析顯示U2AF1并不是AML患者的獨立危險因素?？紤]年輕與老年AML治療方案差異巨大，進一步按照年齡分層，結果顯示在<60歲AML患者中，U2AF1突變是影響其預后的獨立危險因素，而對老年患者預后影響不明顯。這可能與老年患者化療耐受差或經(jīng)濟原因不能繼續(xù)化療導致早期死亡及失訪相關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)U2AF1不同突變位點預后意義不同，U2AF1S34F突變患者CR率、中位OS均低于未突變組，而U2AF1S34Y突變組CR率、中位OS與未突變組比較無顯著差異。這與國外報道的U2AF1S34F突變有較差的PFS及OS[7]的結論一致。本研究中U2AF1突變患者既往多伴MDS病史。有報道稱U2AF1突變是初治MDS患者AML轉化的不良預后因素[10]。MDS繼發(fā)的AML具有化療效果差、生存期短的特點，推測U2AF1突變患者預后差可能與其高轉白率相關。分別比較U2AF1突變對有無MDS病史患者的預后意義發(fā)現(xiàn)，U2AF1突變在無MDS病史患者中預后不良，而對既往存在MDS病史的AML患者預后無顯著影響。這提示U2AF1突變對MDS轉白的疾病進展有顯著影響，而對繼發(fā)AML的維持階段無明顯意義。Shirai等[8]發(fā)現(xiàn)與野生型細胞相比，U2AF1S34F突變的干細胞更具有競爭劣勢并增加凋亡，導致骨髓病態(tài)造血。也有報道表明伴S34F突變的MDS患者的轉白率較其他位點突變的轉白率更高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)S34F較其他位點預后稍差，因此推測S34F突變或許在促進伴U2AF1突變的MDS患者轉白、導致伴U2AF1突變的AML患者預后不良方面發(fā)揮重要作用。

國外研究發(fā)現(xiàn)+8是AML患者常見的異常核型之一，發(fā)生率為10%～15%[12]，本研究中該指標為5.2%。U2AF1突變組+8比率更高，未見20q-，與國外報道的U2AF1突變與+8、20q-相關[2,11]的結論一致。Kim等[11]報道了S34F突變常見于+8或20q-，Q157突變與-7/7q-相關。-7/7q-是公認的AML高危核型[3]，+8預后性質尚不明確。按照染色體核型在AML的危險度分層標準[3]，+8為預后中等核型。Koh等[13]發(fā)現(xiàn)+8是AML患者不良預后因素。吳凌云等[14]分析U2AF1突變通過異常剪接使維持染色體核型穩(wěn)定的基因表達異常，出現(xiàn)異常染色體核型。推測本研究中U2AF1多伴預后中等及不良核型與其異常剪接相關，這或許也是U2AF1預后不良的原因之一。

有研究報道U2AF1常與表觀遺傳學突變基因共存，通過對其異常剪切而致病[2]。Zhang等[15]報道U2AF1突變可影響信號通路，這提示U2AF1突變在AML后期有重要作用，通過對其他基因異常剪接、形成異常轉錄產(chǎn)物而影響信號傳導通路致病。本研究中U2AF1常伴ASXL1、NRAS、SETBP1、RUNX1等基因突變，ASXL1合并出現(xiàn)頻率最高。ASXL1、RUNX1是公認的AML預后不良基因[3]。SETBP1與AML患者特別是老年患者的不良預后相關[16]。推測常合并其他預后不良基因突變可能是U2AF1突變患者預后較差的原因之一。

綜上所述，U2AF1突變在AML患者中發(fā)生率較低，但常伴其他基因突變，預后中等及不良染色體核型多見，在年輕AML患者中緩解率低、生存時間短。其預后意義仍需大樣本、前瞻性臨床試驗加以驗證。