成安慰 ， 湯小朋 ， 陳詩佳音 ， 郭婧雯 ， 張婷婷 ， 石 磊

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ; 2中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

對(duì)犬麻醉死亡病例進(jìn)行回顧性分析，探討麻醉病例死亡原因和相關(guān)因素，將有助于臨床工作者更好地進(jìn)行圍手術(shù)期的管理。國外從1950年就開始有相關(guān)報(bào)道，而國內(nèi)鮮有報(bào)道[1]，本文對(duì)中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院2012—2019年的麻醉死亡病例進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2012年1月—2019年12月中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院記錄完整的犬吸入麻醉和非吸入麻醉病例共17 346例。參照2008年Brodbelt等[2]的研究方法，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)的體況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)(健康犬)和ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)(患病犬)麻醉犬?dāng)?shù)量、圍手術(shù)期死亡犬病例的信息，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

收集的17 364例病例中，體況ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)12 899例(74.29%)，體況ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)4 465例(25.71%)。圍手術(shù)期麻醉相關(guān)死亡病例99例，總死亡率為0.57%(99/17 364)，ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)的麻醉死亡率為0.03%(4/12 899)，ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)的麻醉死亡率為2.13%(95/4 465)，其中ASA Ⅲ級(jí)病例占比為55.56%(55/99)。2012—2019年每年犬麻醉總死亡率以及ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)和ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)的犬麻醉死亡率見圖1。

圖1 2012—2019年犬麻醉病例死亡率變化趨勢(shì)

99例死亡病例發(fā)生的時(shí)間分別為誘導(dǎo)期1例，術(shù)中15例，術(shù)后0～12 h內(nèi)6例，術(shù)后12～24 h內(nèi)25例，術(shù)后24～48 h內(nèi)15例。犬麻醉相關(guān)死亡的時(shí)間具體信息見表1。99例死亡病例的主要手術(shù)類型和數(shù)量見表2。死亡數(shù)量在前3位的手術(shù)類型分別為病理性卵巢子宮摘除術(shù)、腸切開/切除術(shù)、腹腔腫瘤摘除術(shù)。根據(jù)麻醉記錄表和病例信息，死亡原因涉及心血管因素57例[57.58%，其中合并敗血癥相關(guān)因素34例(34.34%)、心力衰竭9例(9.09%)]、呼吸系統(tǒng)因素19例(19.19%)、腎臟衰竭5例(5.05%)、其他因素或原因不明18例(18.18%)。82例死亡病例發(fā)生在術(shù)后，其麻醉相關(guān)死亡原因匯總和麻醉期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況見表3。

表1 麻醉相關(guān)死亡犬的死亡時(shí)間

表2 2012—2019年犬麻醉相關(guān)死亡病例的主要手術(shù)類型和數(shù)量

表3 2012—2019年犬麻醉相關(guān)死亡病例的術(shù)中并發(fā)癥

3 討論

3.1 犬麻醉相關(guān)死亡總體情況 參照Brodbelt等[2]的研究方法，將麻醉相關(guān)死亡定義為麻醉前給藥后至手術(shù)結(jié)束后的48 h內(nèi)發(fā)生的圍手術(shù)期死亡，因疾病無法手術(shù)或者醫(yī)療條件限制導(dǎo)致的死亡或者安樂死除外。2001年Jones[3]對(duì)近50年小動(dòng)物麻醉相關(guān)死亡率進(jìn)行回顧性研究，報(bào)道了大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院以及轉(zhuǎn)診中心的犬麻醉總死亡率在0.25%～1.49%，私人動(dòng)物醫(yī)院的犬麻醉總死亡率在0.11%～0.39%，大學(xué)教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院、轉(zhuǎn)診中心和私人動(dòng)物醫(yī)院的犬麻醉總死亡率于1948—1998年隨著時(shí)間的推移呈降低趨勢(shì)。Brodbelt等[2]和Clarke等[4]關(guān)于小動(dòng)物圍手術(shù)期死亡的調(diào)查結(jié)果表明，1948—1998年ASA Ⅰ-Ⅱ 級(jí)的犬麻醉相關(guān)死亡率從0.12%下降到0.05%，ASA Ⅲ-Ⅴ 級(jí)的犬麻醉相關(guān)死亡率從3.12%下降到1.33%，犬麻醉相關(guān)的總死亡率從0.23%下降到0.17%。最近報(bào)道的教學(xué)醫(yī)院的犬貓麻醉相關(guān)總死亡率分別為0.17%(犬)和0.24%(貓)[5-8]，遠(yuǎn)高于人類麻醉報(bào)告中的0.01%～0.02%[9-10]。徐曉林等[11]對(duì)中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院2009—2012年的5 441例麻醉犬的調(diào)查中，報(bào)道了犬麻醉相關(guān)總死亡率為0.88%，這是目前我國在此方面的唯一報(bào)道。本文中的麻醉相關(guān)總死亡率為0.57%，2019年麻醉相關(guān)的總死亡率為0.21%。這些數(shù)據(jù)提示了中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院的麻醉監(jiān)護(hù)技術(shù)和圍手術(shù)期的麻醉管理能力在提升。

3.2 不同ASA分級(jí)下的麻醉死亡率 ASA分級(jí)提出以用于評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，至今已經(jīng)使用了80年，經(jīng)過多次的修正得到不斷完善[12]。研究表明，ASA體況分級(jí)與麻醉相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在相關(guān)性，ASA分級(jí)評(píng)分越高，麻醉相關(guān)死亡率越高[13-15]，獸醫(yī)臨床上也有相關(guān)的報(bào)道[4，16-18]。2018年Karine等[16]對(duì)1984—2016年的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究，表明與ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)相比，ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)的患犬的麻醉相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本次調(diào)查中，ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)的麻醉相關(guān)死亡率為2.13%，高于ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)的0.03%；另外ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)死亡病例數(shù)占麻醉相關(guān)死亡病例總數(shù)的95.60%，與Karine等[16]的研究結(jié)果是一致的。本調(diào)查中的ASAⅢ-Ⅴ級(jí)的患犬麻醉相關(guān)死亡率為2.13%，低于徐曉林等[11]報(bào)道的2.99%。推測(cè)可能與2012年中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院開始實(shí)施的麻醉規(guī)范操作以及圍手術(shù)期的綜合管理有關(guān)。需要注意的是，僅靠單純的ASA分級(jí)系統(tǒng)并不能精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)與其他因素(如手術(shù)類型、動(dòng)物的品種、手術(shù)緊急程度等情況)相結(jié)合，有助于更全面的預(yù)測(cè)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 死亡原因 麻醉期間ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)的動(dòng)物由于其器官功能受損而不能耐受麻醉藥物，不能有效代償麻醉藥物引起的心肺改變，心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是麻醉相關(guān)死亡的主要原因[4-5，17，19-21]。本次調(diào)查中，引起麻醉相關(guān)死亡的2個(gè)主要原因是心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5,17,19]。另外，在本次調(diào)查中，低體溫發(fā)生的次數(shù)僅次于心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，值得引起臨床麻醉工作者的注意。

3.4 死亡時(shí)間 關(guān)于麻醉相關(guān)死亡發(fā)生的時(shí)間，最近的研究表明，術(shù)后發(fā)生死亡的概率更高[2，4，10，20,22]。Grimm等[5]在文獻(xiàn)報(bào)道中提到，1950—1998年犬麻醉相關(guān)死亡發(fā)生在術(shù)后的比例為18%～75%。對(duì)多個(gè)報(bào)道分析顯示，術(shù)后的麻醉相關(guān)死亡占比47%～75%[1,5,20]。在2013年Gil等[22]的報(bào)道中提到犬麻醉相關(guān)死亡發(fā)生在術(shù)后的占比高達(dá)75%。值得注意的是，Brodbelt等[2]報(bào)道術(shù)后死亡大多發(fā)生在術(shù)后3 h內(nèi)。在本次調(diào)查中，犬麻醉相關(guān)死亡發(fā)生在術(shù)后的比例為82.83%，術(shù)后6 h的死亡占比為60.61%，術(shù)后12～24 h的死亡率最高，與Brodbelt等[2]報(bào)道的結(jié)果不同。同時(shí)本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后死亡的82例犬中，術(shù)后非住院病例占比68.29%(56/82)，這可能與非住院病例無法得到及時(shí)有效的管理有關(guān)。在本調(diào)查中，術(shù)后死亡的病例多為臨床中常見的手術(shù)疾病，如子宮蓄膿、胃腸道異物和腹腔內(nèi)腫物；這些病例的體況都在ASA Ⅲ-Ⅴ級(jí)，在術(shù)前幾乎都存在敗血癥、多器官衰竭或低血容量等情況，在麻醉后的24 h內(nèi)的死亡率(67.67%)也較為顯著。這個(gè)結(jié)果與Karine等[16]的研究結(jié)果類似，本次調(diào)查雖然未進(jìn)行尸檢無法確定具體的死亡原因，但筆者認(rèn)為可以參考Karine等[16]調(diào)查中確認(rèn)的潛在病因，包括潛在疾病的進(jìn)展、疼痛和不熟悉的環(huán)境而造成的壓力導(dǎo)致的厭食癥、腸道運(yùn)動(dòng)減少、胃潰瘍和免疫抑制等。基于此建議對(duì)術(shù)后的首個(gè)24～48 h應(yīng)進(jìn)行密切住院監(jiān)護(hù)并進(jìn)行適當(dāng)管理，可能對(duì)降低麻醉相關(guān)死亡率有幫助。

本次調(diào)查雖然有其局限性，并未對(duì)死亡病例的品種、年齡、并發(fā)癥等因素進(jìn)行詳盡的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，也沒有對(duì)死亡病例進(jìn)行尸檢，但根據(jù)本次的調(diào)查結(jié)果提示麻醉前盡可能調(diào)整患病動(dòng)物的體況，使其ASA體況評(píng)分提高，有助于降低麻醉相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。