鄧少博，許長(zhǎng)錄，閻海

（盤錦市中心醫(yī)院 普外三科，遼寧 盤錦 124000）

因手套通路具有較好的實(shí)用性和可操控性，手套通路經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）在結(jié)直腸肛門微創(chuàng)手術(shù)中取得了較好的應(yīng)用效果。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其在低位直腸癌手術(shù)中腫瘤遠(yuǎn)切緣距離明顯增加，相比其他術(shù)式可獲得更安全的遠(yuǎn)切緣。但taTME術(shù)后易發(fā)生排便功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。因此，了解手套通路taTME 患者排便功能障礙發(fā)生的相關(guān)因素，并進(jìn)行有效干預(yù)，將進(jìn)一步提高手套通路taTME的手術(shù)效果，并對(duì)術(shù)后排便功能障礙的防治具有重要意義[3-4]?；诖?，本研究比較手套通路taTME 和傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，并對(duì)術(shù)后排便功能障礙相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素分析，旨在為手套通路taTME手術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2021年4月于本院進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方法分為手套通路taTME組（n=53）和傳統(tǒng)手術(shù)組（n=67）。其中，男76 例，女44 例，年齡30～79 歲，平均（64.12±2.15）歲。研究獲我院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為直腸癌者，年齡＞18歲；②符合手術(shù)指征，行直腸癌根治術(shù)者；③臨床資料完整者；④腫瘤未侵犯肛門外括約肌者；⑤美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分低于2 分者；⑥患者及家屬知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并腫瘤轉(zhuǎn)移者；③腫瘤導(dǎo)致腸梗阻或穿孔者；④術(shù)前肛門功能差或排尿功能異常者。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、既往腹部手術(shù)史、美國(guó)ECOG評(píng)分、腫瘤大小、腫瘤病理TNM分期、腫瘤N分期、腫瘤T分期和腫瘤分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組在常規(guī)腹腔鏡下行傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)。在臍部建立CO2氣腹觀察孔，由內(nèi)向外游離直腸系膜，經(jīng)肛門內(nèi)鏡下游離直腸上段系膜，在腹腔鏡下裁剪結(jié)腸系膜，經(jīng)下腹正中切口取出標(biāo)本后，在腹腔鏡下完成結(jié)腸與直腸端-端吻合，再置入肛管。手術(shù)標(biāo)本送病理科做病理學(xué)檢查。

1.2.2 手套通路taTME 組先行腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù)（同傳統(tǒng)手術(shù)組），再行taTME。消毒患者會(huì)陰部術(shù)區(qū)，將外科橡膠手套袖套穿過擴(kuò)肛器，充分?jǐn)U肛后，放置肛門拉鉤或肛管擴(kuò)張器，建立手套通路。放置經(jīng)肛操作平臺(tái)，直視下，距腫瘤下緣1.0～2.0 cm 采用荷包縫合，閉合腸腔，用碘伏沖洗，經(jīng)肛門內(nèi)鏡下游離直腸上段系膜后，裁剪結(jié)腸系膜，經(jīng)肛拖出腫瘤及近端腸管，在肛門外離斷直腸標(biāo)本。用荷包縫合直腸遠(yuǎn)斷端，行結(jié)腸與直腸端-端吻合，再置入肛管。手術(shù)標(biāo)本送病理科做病理學(xué)檢查。

1.3 術(shù)后排便功能障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，采用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后排便功能，總分0～42 分，0～20 分表示無障礙，21～29分表示輕度障礙，30～42分表示重度障礙。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料及手術(shù)情況收集兩組患者年齡、性別、BMI、既往腹部手術(shù)史、美國(guó)ECOG 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后癌胚抗原水平、直腸系膜完整度、環(huán)周切緣、腫瘤遠(yuǎn)切緣、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤大小、腫瘤T分期、腫瘤N分期、腫瘤病理TNM分期和腫瘤分化程度等臨床資料及手術(shù)情況。

1.4.2 直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙的單因素分析對(duì)可能導(dǎo)致直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，包括：年齡、性別、BMI、腫瘤直徑、pTNM 分期、腫瘤T 分期、腫瘤N 分期、術(shù)后吻合口距肛緣距離、吻合方式、同步放化療、術(shù)中出血量和標(biāo)本取出方式等，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素。

1.4.3 直腸癌根治術(shù)后排便障礙發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，以術(shù)后是否發(fā)生排便功能障礙作為因變量，以直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙發(fā)生的相關(guān)因素作為自變量，賦值小的一方以“0”表示，賦值大的一方以“1”表示，同時(shí)，以“0”表示無，“1”表示有。篩選出影響術(shù)后排便功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析確定影響直腸癌根治術(shù)后發(fā)生排便功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入選標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后癌胚抗原水平、術(shù)后并發(fā)癥、直腸系膜完整度和環(huán)周切緣等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但手套通路taTME組術(shù)后疼痛情況、腫瘤遠(yuǎn)切緣和腫瘤下緣距肛緣距離均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

2.2 影響直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙的單因素分析

術(shù)后3個(gè)月，觀察患者排便功能情況，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)排便功能障礙，將患者分為排便功能障礙組（n=34）和無排便功能障礙組（n=86）。兩組患者年齡、性別、pTNM分期、腫瘤T分期、腫瘤N分期、吻合方式和標(biāo)本取出方式等因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BMI、腫瘤直徑、術(shù)后吻合口距肛緣距離、同步放化療、術(shù)中出血量和手術(shù)方式等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙的單因素分析Table 3 Univariate analysis of influence on defecation dysfunction after radical resection of rectal cancer

2.3 直腸癌根治術(shù)后排便障礙發(fā)生的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑＞5.0 cm（=1.879，95%CI：1.156～3.056）、術(shù)后吻合口距肛緣距離＜2.0 cm（=3.367，95%CI：1.327～8.542）和手術(shù)方式（=4.536，95%CI：1.919～10.724）是影響直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＞1，P＜0.05）。見表4。

表4 影響直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙發(fā)生的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of influence on defecation dysfunction after radical resection of rectal cancer

3 討論

taTME通過經(jīng)肛路徑完成TME，可以降低困難骨盆造成的手術(shù)難度，并可提供良好的術(shù)野，操作空間足夠，進(jìn)而提供更精準(zhǔn)的手術(shù)層解剖。手套通路具有易建立、便捷、靈活、可操作性高和經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，適用于臨床推廣。而手套通路taTME經(jīng)肛留置操作平臺(tái)需進(jìn)行擴(kuò)肛，以便為肛管操作留有足夠空間，且TME 后續(xù)進(jìn)行低位吻合，會(huì)對(duì)患者貯便和排便功能造成影響，術(shù)后易出現(xiàn)排便功能障礙[5-6]。有研究[7-8]表明，taTME 可造成肛門括約肌損傷，進(jìn)而加重肛門盆底功能缺損，加快了術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生。本研究通過對(duì)直腸癌術(shù)后排便功能障礙相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手套通路taTME 手術(shù)、腫瘤直徑和吻合口距肛緣距離是影響術(shù)后排便功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手套通路taTME組患者術(shù)后疼痛情況、腫瘤遠(yuǎn)切緣和腫瘤下緣距肛緣距離均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），說明：手套通路taTME 在直腸癌根治術(shù)中具有較好的治療效果。究其原因可能為：手套通路taTME 經(jīng)肛路徑完成手術(shù)，以自然通道為手術(shù)路徑，對(duì)患者機(jī)體損傷小，而傳統(tǒng)手術(shù)是經(jīng)腹完成手術(shù)，會(huì)對(duì)患者腹部組織造成損傷。因?yàn)槭痔淄穞aTME的術(shù)野和操作空間好，可操作性強(qiáng)，靈活性高，可對(duì)距肛緣距離進(jìn)行合理調(diào)整，所以本研究與以往的報(bào)道[9-10]一致。

本研究單因素分析顯示，BMI、腫瘤直徑、術(shù)后吻合口距肛緣距離、同步放化療、手套通路taTME手術(shù)和術(shù)中出血量等因素與直腸癌根治術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生有關(guān)?？紤]原因可能為：肥胖和術(shù)中出血量過大可能引起術(shù)野能見度降低，造成盆腔神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起術(shù)后排便功能障礙。腫瘤直徑過大會(huì)加大組織侵襲范圍，對(duì)盆腔功能產(chǎn)生不良影響，從而導(dǎo)致術(shù)后排便功能障礙[11-12]。吻合口距肛緣距離越小，肛管損失風(fēng)險(xiǎn)越大，排便功能受損發(fā)生率越高[13-14]。術(shù)前放療不僅造成盆腔組織纖維化，還可引發(fā)盆腔神經(jīng)脫髓鞘，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)對(duì)刺激的反應(yīng)減慢，自主神經(jīng)功能受到影響，增加術(shù)后排尿功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞5.0 cm、吻合口距肛緣距離＜2.0 cm 和手術(shù)方式為手套通路taTME是直腸癌根治術(shù)后發(fā)生排便功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤過大，侵犯的周圍組織較多，手術(shù)切除時(shí)損傷范圍更大，且腫瘤過大會(huì)造成空間狹窄，導(dǎo)致經(jīng)肛門行荷包縫合位置過低[17-18]，而游離直腸下段系膜是為了充分保證直腸固有筋膜完整，過低位置操作，能量器械易損傷部分盆底神經(jīng)叢。距肛緣約2.0 cm處是齒狀線，吻合口較其低，則提示肛管損傷，導(dǎo)致排便功能受損。因此，吻合口距肛緣距離越近，發(fā)生術(shù)后排便功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高[19-20]。手套通路taTME 術(shù)后患者發(fā)生排便功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是因?yàn)椋航?jīng)肛操作需進(jìn)行擴(kuò)肛，易對(duì)肛門括約肌造成損傷，且長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作可導(dǎo)致肛門盆底功能損害。另外，TME 后需進(jìn)行低位吻合，影響患者貯便和排便功能。因此，手套通路taTME術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的排便功能障礙。提示：直腸癌根治術(shù)中使用taTME，雖然具有較好的治療效果，但需格外注意對(duì)患者排便功能的影響，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，提早干預(yù)，盡量防止術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生。并且，對(duì)于腫瘤直徑較大的患者，應(yīng)盡可能避免過低位置的荷包縫合，同時(shí)吻合口距肛緣距離要盡量保證在2.0 cm以上，才有可能降低直腸癌術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率[21-22]。但由于本研究樣本量較少，且側(cè)重于術(shù)后排便功能的影響因素分析，可能對(duì)某些未知因素的引入存在一定偏差。因此，需擴(kuò)大樣本量，納入更多相關(guān)因素，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論的有效性。

綜上所述，術(shù)后吻合口距肛緣距離、手套通路taTME手術(shù)和腫瘤直徑是術(shù)后排便功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。行直腸癌根治術(shù)手套通路taTME時(shí)，需適當(dāng)增加吻合口距肛緣距離，升高縫合位置，以降低術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量。