余盼，鄒巖，鄭文壯，王軍，解成蘭

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 麻醉科，江蘇 淮安 223002）

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)日益增多。由于鼻腔空間狹小，血流豐富，術(shù)中常要求患者保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，以提供相對(duì)清晰的術(shù)野。鼻內(nèi)鏡術(shù)中組織損傷、炎癥和術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性疼痛，可引起患者缺氧和過(guò)度通氣，除產(chǎn)生極度不適感外，還可能引發(fā)急性心血管事件[1]。因此，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，做好鎮(zhèn)痛管理，對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有重要意義。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外探索使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法，期望達(dá)到預(yù)防外周和中樞敏化的效果，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用，且無(wú)明顯呼吸抑制[3]。納布啡是阿片受體的激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，呼吸抑制作用具有“封頂效應(yīng)”。目前，納布啡聯(lián)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究選取在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲的手術(shù)患者60 例，評(píng)估納布啡聯(lián)合右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月－2021年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院擇期在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)的鼻中隔偏曲患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為右美托咪定組（D 組）和右美托咪定聯(lián)合納布啡組（DN組），每組30例。隨機(jī)分組號(hào)保存在密封的不透明信封內(nèi)，試驗(yàn)藥物由不參與麻醉過(guò)程的麻醉護(hù)士準(zhǔn)備，所有參與麻醉過(guò)程的醫(yī)師及護(hù)士均不知曉分組情況。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；年齡18～65 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用止痛藥物或皮質(zhì)醇藥物者；心動(dòng)過(guò)緩者；阿-斯綜合征者；預(yù)激綜合征者；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者；高血壓未控制者；肝腎功能異常者；患有內(nèi)分泌代謝疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；既往有酒精成癮史者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：HEYLL202006），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h，入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP） 和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前，DN 組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg（生產(chǎn)批號(hào)：20061131，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），15 min 注射完畢，同時(shí)靜脈注射納布啡0.20 mg/kg（生產(chǎn)批號(hào)：01J09041，宜昌人福藥業(yè)有限公司）。D 組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min 注射完畢，同時(shí)靜脈注射與DN 組納布啡同體積的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號(hào)：MZ200416，江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0.05 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)批號(hào)：201101，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.60 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：91A11241，宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.5 μg/kg、1%丙泊酚（生產(chǎn)批號(hào)：2008073，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司）1.50 mg/kg常規(guī)快通道誘導(dǎo)，去氮給氧5 min 后行氣管插管，并連接麻醉機(jī)純氧2.0 L/min 控制呼吸，設(shè)定參數(shù)：潮氣量：6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，控制呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。給予丙泊酚4.0～10.0 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：00A03181，宜昌人福藥業(yè)有限公司） 0.2～0.4 μg/（kg·min）靜脈泵注，以維持適宜的麻醉深度[腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為40～60]，間斷注射羅庫(kù)溴銨，MAP控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。術(shù)畢停止給予所有麻醉藥物。待意識(shí)和呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管，將患者安全送回病房。當(dāng)術(shù)后需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)，靜注曲馬多，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，則給予阿扎司瓊10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)記錄麻醉前（T1）、插管后即刻（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、氣管導(dǎo)管拔除即刻（T4）和拔管后5 min（T5）的HR和MAP。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛效果：記錄拔管后0.5 h（T6）、4.0 h（T7）、8.0 h（T8）和24.0 h（T9）的數(shù)字分級(jí)評(píng)分（numerical rating scale，NRS），術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；NRS：0 分，無(wú)痛；1～3 分，輕度疼痛，能忍受；4～6 分，中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，重度疼痛，難以忍受，影響睡眠質(zhì)量和食欲；②用藥量和不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼用量，以及術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率；③時(shí)間：記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較

與T1時(shí)點(diǎn)比較，D 組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP 明顯升高，HR明顯加快（P＜0.05），而DN組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP和HR 與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者T1時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DN 組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP 明顯低于D 組，HR明顯慢于D組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups （±s）

注：?與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別MAP/mmHg D組（n=30）DN組（n=30）t值P值HR/（次/min）D組（n=30）DN組（n=30）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 F值P值94.30±0.97 94.70±0.97 0.32 0.751 102.10±0.75?96.53±0.75-5.57 0.000 103.43±0.87?97.17±0.87-5.73 0.000 102.53±0.86?96.53±0.86-5.28 0.000 101.63±1.11?95.10±1.11-6.84 0.000 46.56 3.38 0.000 0.010 70.23±1.53 73.50±1.53 1.81 0.076 83.93±0.73?76.83±0.73-7.47 0.000 82.93±0.67?76.80±0.67-5.86 0.000 81.63±0.81?76.20±0.81-5.10 0.000 78.27±1.12?71.63±1.12-4.27 0.000 38.91 9.12 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后NRS比較

T6～T9時(shí)點(diǎn)，DN 組NRS 明顯較D 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后NRS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative NRS between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者術(shù)后NRS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative NRS between the two groups （points，±s）

組別D組（n=30）DN組（n=30）t值P值T6 T7 T8 T9 1.97±0.18 0.25±0.07-33.29 0.000 4.47±0.51 2.13±0.94-11.99 0.000 2.93±0.37 1.00±0.45-18.15 0.000 P值0.000 0.000 F值89.69 59.91 3.43±0.50 1.77±0.82-9.51 0.000

2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of awakening time and extubation time between the two groups （min，±s）

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of awakening time and extubation time between the two groups （min，±s）

組別D組（n=30）DN組（n=30）t值P值蘇醒時(shí)間20.77±3.95 21.03±4.18 0.25 0.801拔管時(shí)間23.00±3.57 22.93±4.23-0.07 0.948

2.4 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DN 組瑞芬太尼和丙泊酚用量明顯較D組少（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較 （±s）Table 5 Comparison of intraoperative anesthetic dosages between the two groups （±s）

表5 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較 （±s）Table 5 Comparison of intraoperative anesthetic dosages between the two groups （±s）

組別D組（n=30）DN組（n=30）t值P值瑞芬太尼/μg 272.33±18.13 168.33±38.15-13.48 0.000舒芬太尼/μg 33.17±4.04 33.33±4.01 0.16 0.873丙泊酚/mg 335.00±30.48 251.67±31.63-10.39 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

兩組患者均未發(fā)生瘙癢及呼吸抑制，且惡心嘔吐、尿潴留和頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DN 組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯較D組低（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 例（%）Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions and the remedial analgesia rate between the two groups n（%）

3 討論

預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以通過(guò)多種給藥途徑進(jìn)行，也可將多種不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用，采取持續(xù)和多模式的鎮(zhèn)痛方式，以減輕手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后疼痛[4]。納布啡與μ、κ和δ受體結(jié)合，激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用；拮抗部分μ 受體，從而預(yù)防或減少不良反應(yīng)發(fā)生。納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，常用于預(yù)防圍手術(shù)期中重度疼痛[5]。右美托咪定與腦干藍(lán)斑核及脊髓后角的α2受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[6]。有研究[7-10]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中有控制性降壓、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生等作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與T1時(shí)點(diǎn)比較，D 組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP 明顯升高，HR 明顯加快（P＜0.05），而DN 組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且DN 組T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP 明顯低于D 組，HR 明顯慢于D 組（P＜0.05），說(shuō)明：納布啡聯(lián)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果更好。納布啡作為κ受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的抗炎、抗痛覺(jué)過(guò)敏及抗傷害性刺激作用[11]。DN 組血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)的原因可能是：兩種藥物聯(lián)合使用，鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺等應(yīng)激因子釋放入血。

右美托咪定鎮(zhèn)痛作用較弱，但右美托咪定與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用能夠發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[12]。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，納布啡與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，可更有效地減輕術(shù)后早期急性疼痛反應(yīng)，且不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率升高。將右美托咪定聯(lián)合鹽酸納布啡用于椎間孔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)用能提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)[14]。本研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NRS呈先升高后降低的趨勢(shì)，疼痛高峰在術(shù)后4～8 h，DN 組拔管后T6～T9時(shí)點(diǎn)的NRS 和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于D 組（P＜0.05）。納布啡通過(guò)激動(dòng)脊髓水平κ 受體，抑制傳入神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，從而使痛覺(jué)沖動(dòng)向中樞傳遞減少[15]。κ 受體激活后可通過(guò)下調(diào)細(xì)胞因子、趨化因子及其受體，減輕炎癥反應(yīng)，且抗炎作用比其他受體更強(qiáng)[16]。XI等[17]發(fā)現(xiàn)，納布啡能明顯降低血漿腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-6 水平，減輕炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解術(shù)后疼痛。右美托咪定通過(guò)抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體興奮性，產(chǎn)生抗痛覺(jué)過(guò)敏作用，其與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。納布啡聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好，這還可能與κ受體及α2腎上腺素能受體激活后，產(chǎn)生協(xié)同抗傷害性刺激作用有關(guān)[18-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，DN 組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的使用量少于D組（P＜0.05）。說(shuō)明：納布啡聯(lián)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可以減少術(shù)中麻醉藥物使用量。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，納布啡不僅有鎮(zhèn)痛作用，還可以減少術(shù)中丙泊酚用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。右美托咪定通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮，起到中樞性降壓作用，減少術(shù)中出血，從而減少麻醉藥物使用量[22-23]。而納布啡聯(lián)合右美托咪定效果更好，可能與兩者能產(chǎn)生協(xié)同作用有關(guān)。納布啡與右美托咪定均有一定的鎮(zhèn)靜作用，但本研究顯示，兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與給藥劑量或時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，納布啡聯(lián)合右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛，效果較好，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕術(shù)后疼痛。但本研究仍存在一些局限性：樣本小，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證；未對(duì)兩藥物聯(lián)合使用的不同劑量進(jìn)行比較，兩者聯(lián)合使用的最佳劑量有待進(jìn)一步研究。